Ultime raccomandazioni sull’uso della ventosa ostetrica durante il parto vaginale

Il parto operativo vaginale (POV), come già descritto nel post Il PARTO fisiologico e operativo secondo le linee guida internazionali, è una procedura ostetrica che prevede l’applicazione alla testa del feto del forcipe o della ventosa per gestire la seconda fase del travaglio e facilitare il parto.

Esso così risulta essere un’alternativa al taglio cesareo riducendo il rischio di complicanze materne e permettendo l’estrazione del feto in tempi più rapidi.

In Italia il POV si basa sull’impiego della ventosa ostetrica (Omnicup) mentre il forcipe è utilizzato raramente.

Inutile ribadire l’importanza dell’uso appropriato, corretto e sicuro dello stesso per ridurne le eventuali complicanze. Su questa scia di considerazioni, scopriamo brevemente i punti salienti delle linee guida (tratte dal testo SIGO) consigliandovi al contempo di consultare il testo completo.

Buona lettura.

Le nuove raccomandazioni

E’ possibile ridurre il ricorso al POV?

Si, attraverso il ricorso di interventi e strategie tra i quali (dalle linee guida SIGO):

• il sostegno continuo alla donna durante tutto il travaglio di parto
• l’appropriato e mirato utilizzo dell’ossitocina
• l’adozione della postura eretta o di fianco in periodo espulsivo
• il ritardo nelle spinte attive materne fino a quando non insorge il premito irrefrenabile soprattutto in corso di peridurale
• la rotazione manuale della testa fetale nelle posizioni posteriori persistenti dell’occipite.

Elementi chiave della procedura

Il parto operativo vaginale deve essere effettuato da un operatore esperto in un luogo dove è possibile un facile e veloce accesso alla sala operatoria.

Dalle linee guida Sigo:

• la ventosa di tipo omnicup è lo strumento associato a minori rischi per il neonato ma presenta un tasso di fallimento maggiore rispetto al forcipe
• la coppetta della ventosa deve essere applicata centrando la sutura sagittale a livello del punto di flessione davanti alla piccola fontanella
• il numero di trazioni non dovrebbe essere superiore a sei (tre per portare la testa fetale a livello del perineo e tre per completarne l’espulsione) e la durata della procedura non dovrebbe superare i 20 minuti (RANZCOG) o i 15 minuti (SOGC).

Episiotomia e antibiotico-terapia si o no?

L’episiotomia di routine non è consigliata ma solo selettiva ed in questo caso medio‐laterale (SIGO 2021).

Terapia antibiotica, salvo in casi particolari, non dovrebbe essere somministrata secondo i panel italiani.

Indicazioni e controindicazioni

Indicazioni al POV (nessuna indicazione è assoluta):

• alterazioni del CTG
• arresto della progressione della parte presentata
• esaurimento forze materne
• indicazioni mediche che controindicano la manovra di valsalva

Controindicazioni al POV:

• epoca gestazionale < 32 per il maggior rischio di emorragie subgaleali e traumi dello scalpo fetale
• dilatazione cervicale non completa
• parte presentata non impegnata e non di vertice
• patologie fetali associate a maggior rischio di fratture craniche o o di emorragia.

Cardiotocografia

Un capitolo a parte è dedicato all’interpretazione al tracciato cardiotocografico in periodo espulsivo che dovrà tenere del contesto clinico.

Rallentamento o arresto della progressione della parte presentata come indicazione

Alcuni punti chiave.

La soglia per intervenire in questi casi deve essere personalizzata in quanto la durata del secondo stadio del travaglio è molto variabile e dipende dalle spinte materne, dalla parità, dall’indice di massa corporea, peso fetale ..

Sappiamo però che se le condizioni materno‐fetali lo permettono e ci sono evidenze di progressione della testa fetale, possono essere consentite 2 ore di spinte attive nelle pluripare e 3 ore di spinte attive nelle nullipare. In caso di analgesia epidurale è contemplato aspettare 1 ora in più (SIGO 2021).

Un altro aspetto importante è il mancato riconoscimento e rispetto della fase di transizione (intervallo di tempo tra la dilatazione cervicale completa e la sensazione di premito incoercibile della donna) che può comportare un aumento del ricorso al POV o alla somministrazione inopportuna o esagerata di ossitocina.

Le donne in fase espulsiva del secondo stadio del travaglio dovrebbero essere incoraggiate e supportate a seguire il proprio desiderio di spingere.

Cosa fare prima dell’applicazione?

Sempre brevemente, informare la paziente in merito alla procedura e ottenere il consenso che può essere in forma verbale.

Accettarsi che la vescica sia vuota per evitare traumi vescicali, procedere con la visita ostetrica e accettarsi che:

• la dilatazione sia completa
• le membrane siano rotte (in caso contrario procedere ad amniorexi)
• la presentazione sia cefalica
• stabilire il livello della p.p., l’indice di posizione e individuare il punto di flessione per la corretta applicazione della coppetta.

Per la procedura corretta per l’applicazione della ventosa omnicup vi rimando al capito 6.2 delle linee guida.

Sospendere se

• non c’è evidenza di discesa della parte presentata con una moderata trazione concomitante alla contrazione e alla spinta materna nonostante due trazioni successive
• si sono verificati 2 distacchi della coppetta
• sono trascorsi più di 15 minuti o 3 trazioni consecutive e la testa fetale non è progredita verso il piano perineale.

Ecografia come ausilio per POV si o no?

Si, per accertamento della posizione e della stazione della testa fetale prima di considerare o eseguire il parto vaginale strumentale.

Valutazioni condizioni ed esiti neonati

Il parto operativo vaginale, con ventosa ostetrica o forcipe, può essere associato a complicanze perinatali anche di grado severo.

Prima di procedere ad un POV è necessario avvisare almeno un neonatologo/pediatra/anestesista con competenze nella rianimazione neonatale.

Informare l’equipe oltre che delle condizioni fetali, anche delle motivazioni dell’applicazione della ventosa.

Ricordiamoci che vi è una correlazione tra durata del POV e esito neonatale sfavorevole.

È raccomandato eseguire in questi neonati un prelievo per emogasanalisi cordonale sia da vena che da arteria ombelicale e il monitoraggio per la comparsa di segni e sintomi di traumi anche nelle ore successive (possono manifestarsi anche tardivamente).

E infine check list e documentazione.

L’appropriatezza della documentazione mantiene la sicurezza della donna, la qualità dell’assistenza e previene eventuali controversie legali.

Concludendo

Il testo è solo semplificativo e cerca di riassumere brevemente il contenuto delle linee guida pubblicate a Gennaio 2021. L’invito rimane sempre e comunque di approfondire personalmente il contenuto originale delle stesso.

Vi lascio il link delle raccomandazioni SIGO.

Approfondire e supportare la donna infine nell’accettare con consapevolezza un parto (operativo appunto) lontano magari dalle sue aspettative.

Ricordiamoci di assistere, ascoltare e curare il lato profondo del suo sentire.

Il libro del quale vi consiglio la lettura è Guarire dopo il parto, di Claudia Sfetez.

«Quando la nascita non è stata rosa e fiori» Un libro di verità, di consapevolezza, di dolore e di rinascita.

Alla prossima Review,

Marie C.