Guida pratica e raccomandazioni per il recupero fisiologico della Donna nel puerperio

Siamo soliti credere che l’epilogo di una gravidanza sia la nascita.

Niente di più sbagliato e noi ostetriche lo sappiamo.

Basti pensare già alle prime ore che seguono il parto.

Da un lato la gioia del bambino tra le braccia e, dall’altro, come a voler stonare la melodia più bella, i dolori perineali, le contrazioni uterine (ancora? ma non dovevano finire?) e il ‘vissuto’ in sè sulla pelle.

E poi?

C’è il ritorno a casa con tutte le implicazioni che questo comporta: ormonali, psicologiche e sociali.

Aggiungi pure chi crede di saperne di più su noi stessi e sul nostro bambino e spesso sfiducia è fatta.

Perché si parla molto di endogestazione e poco di esogestazione?

Perché siamo poco istruite su questo processo di transizione?

È un periodo così ricco di delicatezza e di forza insieme. Di cambiamenti.

Le mamme sono felici sì ma tanto stanche, spesso sole.

Chi ascolta e accoglie i bisogni delle mamme?

In Italia non è garantita una continuità assistenza dopo il parto e sappiamo benissimo come il puerperio vive il tempo presente insieme ai dubbi, alla stanchezza e alle contraddizioni.

Ancora contrazioni, perché?

Quando smetterò di sanguinare?

E la prima mestruazione dopo il parto quando arriverà? Anche se sto allattando?

Cosa fare per la stitichezza?

Cura della cicatrice e dolori sessuali, passeranno prima o poi?

Bene, fermatevi un attimo.

Respiro profondo se vi riconoscete in questo e continuate a leggere.

Ho stilato infatti una serie di riposte alle domande più comuni del puerperio seguendo le raccomandazioni internazionali.

Niente di difficile, giuro! Non c’è migliore compagna di viaggio della scienza per questo nuovo presente ricco di scoperta e resilenza.

Buona lettura 🙂

Puerperio: l’informazione tra ostetrica e donna

Il principio che sta alla base di ogni relazione umana è la comunicazione.

Quella tra un’ostetrica e la nuova mamma è poi un po’ speciale secondo me perché si veste di scienza e di amore insieme.

Ogni mamma dovrà infatti essere informata su tutti i processi fisiologici del puerperio entro le prime 24 ore dal parto, parola di linee guida NICE.

Se la donna ha pure fatto il corso di accompagnamento alla nascita ed ne è a conoscenza ancora meglio, noi ribadiamo!

L’informazione per una migliore consapevolezza includerà:

• morsi uterini presenti anche nei giorni dopo il parto, soprattutto nelle pluripare; si attenueranno dal 3 giorni in poi
• perdite vaginali che si modificheranno nel corso delle settimane successive e da ematiche diverranno sierose
• le normali caratteristiche del cambiamento emotivo del puerperio e la sua risoluzione entro 10-14 giorni dal parto (baby blues).

Quali sono invece i possibili <disturbi non comuni>?

Qualche esempio.

Emorragia post partum nel puerperio

Durante il puerperio, perdite vaginali anormali dovrebbero essere valutate soprattutto se sono inclusi dolore addominale e febbre.

Il rischio di emorragia post partum (secondaria) infatti, persiste sino alla 12esima settimana dopo il parto.

Quindi, ricapitolando, qualora dovessi notare una perdita eccessiva di sangue, verifica con un professionista (che sia l’Ostetrica o il tuo medico) le lochiazioni (nell’aspetto e nella quantità), la posizione e l’involuzione uterina.

Com’è una normale lochiazione ti chiedi?

Ecco una semplificazione:

• primi giorni: perdite ematiche rosse
• dal 3^ – 4^ giorno: perdite sierose
• dal 10^ giorno in poi: perdite chiaro-giallastre (contengono più leucociti).
• entro 3 settimane le lochiazioni dovrebbero sparire del tutto.

Infezioni del tratto genitale nel puerperio

Può succedere ma come capirlo?

Intanto, in assenza di segni e sintomi di infezione, il controllo di routine della temperatura é inutile, NICE.

Diversamente se si sospettasse un’infezione:

• con temperatura superiore ai 38°C ripetere la misurazione nell’arco delle 4-6 ore
• se rimanesse sopra i 38°C alla seconda rilevazione o sono presenti altri sintomi e segni misurabili di infezione, bisognerebbe effettuare un approfondimento diagnostico.

Per qualsiasi dubbio rivolgiti sempre alla tua Ostetrica! 😉

Pre-eclampsia o eclampsia nel puerperio

Pressione arteriosa all’appello.

Entro 6 ore dal parto, intanto, è importante effettuare e documentare almeno una misurazione della PA (la protenuria non è raccomandata).

È la pressione diastolica ad essere valutata.

Infatti:

• se questa è superiore ai 90 mm Hg e non ci sono altri segni o sintomi pre-eclamptici, la misurazione della pressione dovrebbe essere ripetuta entro le quattro ore successive
• oppure se superiore ai 90 mm Hg ed è accompagnata da un altro segno o sintomo pre-eclamptico effettuare approfondimenti.

Qualora la pressione diastolica è superiore ai 90 mm Hg e non scende al di sotto dei 90 mm Hg entro quattro ore, considerate rischio pre-eclamptico.

Tromboembolia nel puerperio

Con questa concludiamo il capitolo sulle possibili ‘patologie’ del puerperio.

Le donne dovrebbero essere incoraggiate a muoversi il prima possibile dopo il parto, NICE 2006 (aggiornate al 2015) e valutare gli arti per escludere trombosi venosa profonda (dolore monolaterale al polpaccio, arrossamento o rigonfiamento).

Vi ricordo che le donne obese sono a maggiore rischio di tromboembolia e dovrebbero ricevere un’assistenza personalizzata.

Attenzione all’alimentazione in gravidanza! 😉

Benessere mentale nel puerperio

Per garantire il benessere mentale della madre durante il puerperio è indispensabile che questa riceva l’incontro con un professionista (ostetrica ad esempio) dopo il parto e una volta a casa.

In Italia, a meno che la donna si conceda l’assistenza di una libera professionista, gli ospedali non garantiscono questo supporto territoriale (in gran parte delle regioni).

Perché è importante?

Un’ ostetrica durante il puerperio assicura il benessere emotivo della donna indagando, grazie a delle strategie, sulla gestione delle difficoltà quotidiane, ad esempio.

Le madri e i loro familiari dovrebbero essere incoraggiati a parlare su cambio d’umore, stato emotivo o comportamento inusuale per la donna.

Solo così si può indagare su segni e sintomi di dei problemi di salute mentale materna che possono verificarsi a distanza di settimane o mesi dal parto.

Baby blues e depressione postpartum

Con o senza ostetrica cos’è comunque importante sapere?

Che a distanza di 10-14 giorni dal parto, i sintomi del baby blues (pianto, ansia e sbalzi di umore) scompariranno.

Se non è così si deve valutare l’ipotesi di depressione puerperale e, se i sintomi persistono, effettuare approfondimenti diagnostici.

Come suggerito in una guida pubblicata tempo fa, le donne per aiutarsi a stare emotivamente meglio, dovrebbero essere incoraggiate a dedicare del tempo a se stesse, per esempio:

• fare una leggera attività fisica
• prendersi del tempo per riposare
• farsi aiutare nella cura del bambino
• parlare a qualcuno delle proprie emozioni
• assicurarsi la possibilità di accedere alle reti sociali di sostegno alla maternità.

Benessere fisico nel puerperio

Cure perineali

Qualora fosse possibile l’incontro in puerperio bisognerebbe chiedere alle mamme di dubbi e preoccupazioni riguardo al processo di guarigione delle ferite perineali (dolore perineale, fastidio o dolore pungente, odori maleodoranti o dispareunia).

La valutazione del perineo andrebbe eseguita nel caso in cui la donna avvertisse dolore o fastidio.

Per alleviare il dolore:

• applicazione di ghiacccio
• analgesia orale  (paracetamolo o ibuprofene), oppure
• terapia antinfiammatoria non steroidea orale o rettale
• cercare di evitare la gravità e le pressioni addominali
• limitare il più possibile di sollevare pesi

Segni e sintomi di infezione, di inadeguata cicatrizzazione, di una diastasi della ferita o di mancata guarigione della stessa dovrebbero essere verificati con l’ostetrica.

Si può allattare? Certo che sì! Qualora la posizione fosse fastidiosa distendersi su un fianco oppure ricorrere all’uso del ghiaccio.

L’importanza dell’ igiene perineale

Come eseguirla?

• cambi frequenti degli assorbenti
• lavaggio delle mani prima e dopo i cambi
• bagno o della doccia giornalieri per mantenere pulito il perineo.

Un capitolo a parte meriterebbe il trattamento delle cicatrici da parto per <guarire da esse>.

Una cicatrice (da episiotomia, lacerazione perineale o TC) infatti non è solo una soluzione di continuità del tessuto.

Questa rappresenta un ‘luogo di memoria‘ con implicazioni sia dal punto di vista emotivo che relazionale (madre e proprio corpo, madre e proprio bambino, madre e proprio partner).

Guarire dalle cicatrici da parto non significa quindi solo rimarginazione tissutale ma riappropriarsi di se stesse, consentendo simbolicamente il dialogo di quella parte cicatrizzale con tutto il resto del corpo e della mente.

Panciera sì o pancierà no?

Sconsigliare l’utilizzo della pancera a strappo (eventualmente invitare all’uso di una mutandina contenitiva)

Raccomandazioni AIO 2019

Ho scritto altri post sul perineo. Tra questi:

Danno perineale e assistenza dopo il parto secondo le linee guida.

Tecniche perineali per ridurre il trauma durante la fase espulsiva

E infine uno dei post che giornamente porta sul Blog più visite di tutti:

Perineo: prepariamolo al parto con il massaggio

Dispareunia o dolore sessuale nel puerperio

La sfera sessuale è un aspetto che non andrebbe mai trascurato nel puerperio.

Qui infatti si indaga non solo sulla donna ma sull’intimità della coppia.

Hanno ripreso i rapporti sessuali? Se è sì, c’è stata dispareunia nelle prime 2-6 settimane dopo il parto?

Ansia? Quali possono essere le ragioni legate a questa?

Domande e risposte che serviranno ad aiutare a ‘ristabilire’ eventualmente equilibrio nella coppia.

In caso quindi di disparenuria cosa suggerire?

• controllo del perineo soprattutto in caso di traumi da parto
• utilizzo di un gel lubrificante a base di acqua per aiutare ad alleviare il disagio durante i rapporti sessuali.

Quest’ultima evenienza specialmente se la donna sta allattando al seno.

Perchè vi state chiedendo?

La risposta nel post Allattamento e sessualità tutto quello che c’è da sapere:

Cefalea

Mal di testa da carico mentale per la nuova vita o c’è di più?

Questa sezione non vuole allarmare nessuno ma è importante fare diagnosi differenziale in caso di cefalea persistente.

Perchè? Il rischio di eclampsia persiste anche dopo il parto (sino a 6 settimane circa) pur essendo una condizione rara e con nessun fattore di rischio in gravidanza.

Pertanto,  nel puerperio si dovrebbe chiedere alla donna se ha avuto episodi di cefalea e attenzionare sintomi quali:

• ipertensione
• cambiamenti nella visione, tra cui perdita temporanea della vista, visione offuscata o sensibilità alla luce
• gonfiore del viso e degli arti
• minzione ridotta.

Le donne inoltre che sono state sottoposte a epidurale o anestesia spinale dovrebbero essere invitate a riferire ogni episodio di cefalea grave, soprattutto se si verificano in posizione seduta o eretta, linee guida NICE.

Un suggerimento?

Alle donne con tensione ed emicrania da recupero da parto (e non per patologia) si dovrebbero consigliare tecniche di rilassamento e strategie per evitare i fattori associati all’insorgenza della cefalea.

Fatica nel pueperio

Persistente senso di fatica, cosa fare?

Fornire informazioni e porre l’attenzione su

• alimentazione
• attività fisica
• pianificazione delle attività, compreso il tempo da trascorrere con il proprio bambino.

Se il senso di fatica persistente influisce sul prendersi cura del bambino e di sé stessa, si dovrebbero ricercare le cause fisiche, psicologiche o sociali.

Qualora la donna ha avuto un’emorragia post partum o soffre di fatica persistente, si dovrebbe valutare il livello della sua emoglobina e, se basso, trattarlo adeguatamente.

Stipsi

Le donne dopo un trauma perineale temono molto l’evacuazione, soprattutto se soffrono di stipsi.

Valutare pertanto alimentazione e assunzione di liquidi e offrire eventualmente consigli su come modificare lo stile di vita (dalla linee guida AIO 2019):

• attenta alimentazione
• incentivare attività fisica regolare
• invitare a defecare al primo stimolo senza rimandarlo
• educare alla corretta postura durante l’evacuazione (posizione sul wc: seduta comoda con la pianta dei piedi ben appoggiata su uno sgabello alto circa 20-22 cm, torace spostato in avanti)
• la spinta defecatoria deve essere con un’espirazione a glottide semichiusa della durata di almeno 8 secondi così lo sforzo nonsarà eccessivo e gli sfinteri anali hanno la possibilità di rimanere rilassati e permettere quindi una defecazione completa
• riabilitazione del pavimento pelvico posteriore.

Emorroidi

Come conseguenza della stipsi o sforzo da parto.

Primo passo: accorgimenti dietetici per evitare feci dure.

Secondo passo: aassumere posizioni che riducano la pressione sul perineo.

Se sono di grado severo, edematose o prolassate, oppure con qualche episodio di emorragia rettale devono essere valutate ulteriolmente.

Incontinenza fecale

O incapacità a trattenere il contenuto rettale (aria, feci liquide o solide) per il tempo sufficiente a recarsi in un luogo idoneo alla defecazione. Può succedere soprattutto in caso di trauma perineale severo durante il parto vaginale.

Valutare gravità, durata e frequenza dei sintomi. Se questi non si risolvono, effettuare approfondimenti diagnostici.

Incontinenza urinaria

Non si esclude, sempre per traumi perineali, che le donne abbiano perdite involontarie di piccole quantità di urina.

Nel puerperio qualora il problema non si risolvesse o addirtittura peggiorasse, bisognerebbe chiedere un approfondimento ad un’ostetrica specializzata in pavimento pelvico.

Contraccezione dopo il parto

Pillola contraccettiva

Dopo il parto, prima dell’assunzione della pillola contraccettiva è importante la valutazione dei criteri di eliggibilità.

L’assunzione della contraccezione estroprogestinica orale infatti deve essere valutata con attenzione in considerazione dell’aumentato rischio tromboembolico venoso postpartum.

Alle donne che allattano può essere comunicato che, in base alle prove disponibili, i progestinici non influiscono né sulla produzione del latte né sullo sviluppo infantile.

Negli altri casi, se la donna non allatta, i contraccettivi combinati estroprogestinici possono essere assunti a partire dal 21° giorno dopo il parto (fonte SaPeRiDoc).

Metodi di barriera

 I principali metodi barriera sono:

• il preservativo maschile o femminile, utilizzabili sin dal primo rapporto dopo il parto;
• il diaframma vaginale, utilizzabile dopo almeno 6 settimane dal parto poiché è necessario attendere il ritorno dell’utero al volume pregravidico (esso però non protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili). E’ necessario mantenerlo in vagina per almeno 6 ore dopo il rapporto.

Controllo a 6-8 settimane dal parto

Le linee guida internazionali inglesi suggeriscono che a termine del periodo puerperale, il coordinatore dell’assistenza dovrebbe assicurarsi che il benessere fisico, emotivo e sociale della donna sia stato garantito e raggiunto.

Ma nel 2018 fu introdotta una novità direttamente dai colleghi americani secondo i quali l’assistenza nel puerperio deve essere intesa come processo continuo piuttosto che come singolo incontro finale.

E il primo contatto con la propria ostetrica o ginecologo dovrebbe avvenire entro le prime 3 settimane dopo il parto.

Questo periodo è da loro denominato ‘Quarto trimestre‘.

A livello concettuale esso include un processo in ‘divenire’, continuum appunto, perché è questo ciò che avviene sia a livello individuale della donna che genitoriale.

Come applicare questo modello di assistenza? E qui mi rivolgo soprattutto alle colleghe Ostetriche, vi lascio foto e link:

Conclusioni

Che viaggio quello appena concluso!

Un consiglio di lettura?

«Quando la nascita non è stata rosa e fiori» Un libro di verità, di consapevolezza, di dolore e di rinascita.

Leggi qui la recensione completa Recensione libro: Guarire dopo il parto

Cominciare la lettura del libro significa pure intraprendere un percorso personale di guarigione, fisico, emozionale, relazionale. Il testo ci mette faccia a faccia con il dolore e con le cicatrici che ognuno di noi si porta sia sulla pelle (da TC o episiotomia) che dentro. Questa cosa mi ha sconvolto come donna (e non madre). Il dolore come consapevolezza, come scoperta personale. Pensavo un libro per le sole mamme e invece la lettura ha guarito un pò anche me.

Recensione libro: Guarire dopo il parto, La Review dell’Ostetrica

Ma ritorniamo su finale al puerperio.

Debolezza e poesia insieme. Ogni donna è un’isola a sè stante ed ha bisogno solo di tempo, di riconoscersi in questo nuovo ruolo.

Di approfondire la relazione con il proprio bambino.

A proposito, questa guida non si può concludere senza il capitolo sulla nutrizione del neonato e le cure ad esso destinate.

Verrà dedicato un post a parte, pertanto stay tuned!

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Per il resto, forniamo alla Donna gli strumenti per tirare fuori il suo empowerment e supportiamola, nelle sue scelte e nella sua s_fiducia.

Ce la farà.

Raccontatemi la vostra esperienza o commentate il post per chiarire dubbi e contraddizioni 😉

Alla prossima Review,

Marie C.

References:

Libro Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni Ginecologia e ostetricia, IV edizione III ristampa 2006

D&D 95/96 Il pueperio in ombra, 2016/17

Fai clic per accedere a LG_Nice-puerperio.pdf

Fai clic per accedere a Raccomandazioni-2019-AIO-PER-OSTETRICHE-PAVIMENTO-PELVICO.pdf

https://www.rcog.org.uk/en/patients/patient-leaflets/perineal-tears-during-childbirth/

http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/245