Si chiama ARRIVE la ricerca pubblicata qualche mese fa che ha scosso il mondo dell’ostetricia: perchè?

ARRIVE è l’ acronimo di A Randomized Trial of Induction Versus Expectant Management.

Si tratta di uno studio americano recentissimo che ha avuto come obiettivo quello di scoprire quali benefici (e non) potesse avere l’induzione elettiva della gravidanza a 39 settimane in una gestante sana.

Si, hai letto bene: 39 settimane di gestazione.

Era agosto quando, appena pubblicata, lessi la news per la prima volta. Accolsi la notizia con molta sorpresa ma non approfondii la questione.

Vuoi le vacanze, vuoi la mancanza di tempo.

L’occasione mi è stata offerta qualche giorno fa partecipando ad un webinar di Rebecca Dekker, fondatrice del blog americano Evidence Based Birth.

E da lì cominciai a maturare un po’ di considerazioni in merito che prima non avevo tenuto conto e che adesso proverò a condividere con voi, mie care lettrici.

Induzione elettiva del parto

Per chi mi segue da un po’ sa che sul blog è stato pubblicato un post proprio sull’induzione al parto, procedura medica messa in atto al fine di interrompere l’evoluzione della gravidanza (clicca sulla foto per leggere il post).

Quando si parla di induzione al parto ‘elettiva’?

Quando questo viene indotto senza indicazioni mediche.

Ed è da questo intento che si muove lo studio sopracitato.

Quando se n’è parlato per la prima volta?

Durante un dibattito sulla questione dell’American College of Obstetricians and Gynecologists nel 2016 condotto da Charles J. Lockwood, MD, e Errol R. Norwitz, MD, Ph, entrambi d’accordo sul fatto che le donne con gravidanza senza complicanze dovrebbero essere indotte a 39 settimane:

«If No Elective Inductions Before 39 Weeks, Why Not Induce Everyone AT 39 Weeks» – Dall’Annual Clinical and Scientific Meeting 2016.

La cosa curiosa fu che entrambi prepararono la discussione intorno all’argomento senza sapere, se non alla fine, che sarebbero giunti alla stessa conclusione.

Ma passiamo allo studio.

ARRIVE trial (2018), partecipanti: donne con gravidanza a basso a rischio

Si tratta di uno studio randomizzato su larga scala che ha interessato 41 ospedali negli USA.

Come furono selezionate le donne?

Primipare con gravidanza singola di feto in posizione cefalica e nessuna complicanza medica, quindi, gravidanze a basso rischio.

Su 50,000 potenziali partecipanti, solo 22,000 furono idonee e di queste accettarono in 6,106 (27%).

Le donne furono divise nei due gruppi (di circa 3000 partecipanti ciascuno):

• induzione a 39 settimane
• management di attesa (insorgenza spontanea del travaglio)

ARRIVE trial (2018), risultati: tasso TC più basso nelle donne indotte a 39 settimane (18.6% vs. 22.2%)

Non solo. A questa si aggiunse pure una riduzione delle complicanze materne quali l’ipertensione (ovvio vista l’induzione precoce).

Inoltre, a proposito degli outcomes avversi neonatali non fu dimostrata una differenza nei due gruppi.

Anzi, gli outcomes primari nel neonato furono del 4.3% nel gruppo delle donne indotte contro il 5.4% nel gruppo delle donne con management di attesa.

Pertanto, riassumendo, nelle donne indotte a 39 settimane VS le donne con management di attesa, fu riscontrato

• tasso di TC più basso (18.6% vs. 22.2%)
• minor rischio di insorgenza di ipertensione gravidica a termine (9% vs 14%)
• nessuna differenza significativa a proposito degli outcomes neonatali (4.3% vs 5.4%)
• maggior tempo in travaglio ma meno nel postpartum ospedaliero (20 ore vs 14)

ARRIVE trial (2018), tra benefici e rischi

Benefici:

• Evitare potenziali complicazioni materne legate alla gravidanza a termine (preeclampsia, macrosomia)
• Riduzione TC rate nelle primipare
• Rischio di morte endouterina più bassa rispetto alle gravidanze post-termine
• Porre fine alla durata della gravidanza che a termine può essere per la donna motivo di ansia e stanchezza

Rischi:

• Potenziale fallimento dell’induzione che conduce a prescindere a TC (che poteva essere evitato)
• Travaglio più lungo
• Medicalizzazione del parto
• Contrazioni indotte e pertanto più dolorose
• Rischio di tachisistolia o infezioni
• Impatto costi – benefici ancora da valutare

Cosa significa pertanto tutto questo?

L’induzione a basso rischio nelle donne primipare a 39 settimane di gestazione potrebbe aiutare a ridurre la percentuale dei tagli cesareo MA SOLO SE VENGONO RISPETTATI I REQUISITI PER L’INDUZIONE ELETTIVA ai quali si è ricorso per lo studio in oggetto.

E capiamo sin da subito che questo è MOLTO DISCUTIBILE per tre prime ragioni:

• siamo certi che gli ospedali (strutture avanzate e non) si atterranno al  protocollo con approccio rigido nella selezione come fu per lo studio?
• la sottigliezza del concetto di gravidanza a basso rischio
• modello di midwifery care rimpiazzato dal un modello di assistenza medico

Inoltre

Le donne vogliono veramente sottoporsi alla medicalizzazione? La percentuale di coloro che hanno infine accettato di partecipare allo studio non vi sembra un po’ bassina (il 27% di circa 22.000)?

Un travaglio più lungo poi.

Non vi fa pensare che il feto abbia bisogno ancora di tempo prima di nascere? Accorciare l’attesa può compromettere il suo sviluppo neurologico e l’apprendimento (outcomes a lungo termine).

Insomma, lo studio ha sollevato più quesiti che risposte. E chissà quanto altro ancora mi sfugge.

Se tutta la questione ruota intorno alla riduzione del tasso di TC nelle primipare perchè non fare appello alle evidenze che hanno dimostrato che esistono diversi approcci meno invasivi che riducono il rischio di cesarean section?

Supporto continuo

Auscultazione intermittente

Mobilizzazione  durante il travaglio 

dimostrano come tale rischio possa essere ridotto.

Insomma, conserviamo il naturale processo della Vita, del venire al mondo con dolcezza e intimità, che le donne e i loro bambini non sono percentuali, numeri e statistiche 🙂

Buona riflessione a tutte.

Alla prossima Review,

Marie C.

 

References:

Webnair EBB evidence: induction at 39 weeks

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800566

annualmeeting.acog.org/support-for-elective-iol-at-39-weeks-growing/

sarahbuckley.com/should-every-mother-be-induced-the-arrive-trial