Induzione al parto in evidenza

Guida ostetrica all’induzione: linee guida e ultime evidenze scientifiche 

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Post aggiornato Aprile 2023

L’articolo che segue è una guida all’induzione al parto secondo le ultime linee guida internazionali e italiane.

Ricordo che non sostituirà queste ne tanto meno il protocollo ospedaliero.

L’intento è stato solo quello di fornire uno strumento di facile consultazione (almeno spero) per ostetriche che raccoglie informazioni utili per noi e da fornire alle donne.

Sarà accompagnata inoltre dagli ultimi studi scientifici in merito a questo argomento.

Definiamo prima di tutto Induzione al parto come

Intervento medico messo in atto al fine di interrompere l’evoluzione della gravidanza. L’obiettivo primario è riuscire ad ottenere un travaglio attivo in condizioni di benessere fetale e materno.
linee guida Induzione al travaglio di parto SIGO (aggiornamento Febbraio 2022)

Un concetto che tale definizione «tecnica» sottointende (e che spesso ce ne dimentichiamo) è che comunque la gravidanza non è uno yogurt con data di scadenza 😀

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E questa è la prima informazione e il primo mito da sfatare nelle gravide a termine, spesso ansiose e confuse circa la ‘dimensione temporale’ di ciò che concerne le ultime settimane di gestazione.

Tranquillizzarle pertanto.

Come farlo?

Semplicemente con l’informazione corretta e consapevole e una scelta ‘informata’

La donna necessita di informazioni chiare e scientificamente valide affinchè possa essere consapevole sul significato di gravidanza protratta che non indica ‘scadenza’.

Termine inappropriato questo perchè pretende che il tempo stia con il fiato sul collo alla donna. E non vogliamo che si senta così.

Con calma e con approccio scientifico come da professioniste siamo chiamate a fare informarle che il travaglio di parto dovrebbe insorgere spontaneamente entro la 42esima settimana di gestazione (e a suggerircelo sono le linee guida internazionali NICE).

Per correttezza, queste informazioni andrebbero già condivise a partire dalla 38^ settimana senza naturalmente trascurare eventuali rischi ed ‘opzioni’ in caso di gravidanza protratta.

Il tutto rassicurando e aggiungendo, ad esempio, che con la rottura delle membrane che avverrà spontaneamente entro quel termine diminuirà certamente la possibilità dell’induzione del travaglio.

E nel caso in cui il travaglio non sorgesse spontaneamente, entro quel termine, cosa fare?

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Niente panico.

Le informazioni saranno orientate su

  • dove, come e quando l’induzione avverrà
  • strategie per il sollevo dal dolore
  • eventuali alternative qualora rifiutassero l’induzione

Il counselling e il consenso informato devono essere documentati in cartella (LG Sigo).

La donna affinchè possa prendere delle decisioni informate va quindi incoraggiata ad informarsi, a discuterne con il partner, esprimere dubbi ed eventuali preoccupazioni all’ostetrica o al medico.

Cosa garantisce il successo dell’induzione al parto?

Questo è legato alla ‘pre-induzione’ che facilita l’insorgenza del travaglio di parto attraverso il processo di “maturazione” della cervice e l’inizio dell’attività contrattile uterina.

La maturazione della cervice è stabilita dall‘indice di Bishop che considera le caratteristiche intrinseche della cervice uterina (lunghezza, posizione, appianamento e consistenza) e il livello della parte presentata nello scavo pelvico.

Pertanto, il rischio di insuccesso dell’induzione ed incremento del Taglio Cesareo aumenta con IB più bassi.

Ruolo dell’ecografia trans-vaginale: non raccomandata per valutare il grado di maturazione cervicale.

Induzione e particolari circostanze cliniche secondo linee guida

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Gravidanza fisiologica e senza complicazioni

Secondo le linee guida Nice, le donne dovrebbero avere ogni opportunità per entrare in travaglio spontaneamente.

L’induzione al travaglio dovrà essere offerta tra la 41 – 42 esima settimana di gestazione per evitare i rischi di gravidanza prolungata.

Qualora rifiutasse le linee guida ci invitano a rispettare le sue decisioni ma è importante che venga informata sugli eventuali rischi di una gravidanza prolungata.

Dalla 42 esima settimana di gestazione, qualora declinasse l’induzione al travaglio, il monitoraggio cardiotocografico dovrà essere eseguito almeno due volte a settimana insieme all’esame ecografico per la stima del liquido aminiotico.

Rottura pretermine delle membrane

PPROM (<37 settimane di gestazione)

Cosa fare nel caso in cui le membrane si rompano prima del termine?

1) Prima della 34^ settimana

Non indurre il travaglio se la rottura avviene prima della 34^ settimana a meno di complicazioni cliniche quali infezioni o compromissioni fetali.

In una metanalisi di 12 studi randomizzati che incluse 3617 donne l’induzione immediata del parto fu associata ad un più alto rischio di distress respiratorio neonatale, necessità di ventilazione, aumento della mortalità neonatale, ricovero in terapia intensiva neonatale e probabilità di taglio cesareo (LG Sito agg. Febbraio 23).

2) Dalla 34+0 fino alle 36+6 settimana

L’ACOG e il ROCG raccomandano nelle donne con pPROM ad un’epoca gestazionale compresa tra 34+0 e 36+6 settimane e tamponi vagino-rettali sconosciuti o negativi, una condotta di attesa fino alle 36+6 settimane. Mentre, in caso di tamponi vagino-rettali positivi per SGB nell’attuale o precedente gravidanza le donne potrebbero beneficiare di un’induzione immediata del parto, riducendo il rischio di infezione neonatale

In caso di condotta di attesa il parto non deve essere ritardato oltre le 37 settimane di gestazione (LG Sigo agg. Febbraio 22)

Rottura prematura delle membrane a termine

TPROM (> 37 settimane di gestazione)

Siamo a termine di gravidanza ma le membrane si rompono prima che il travaglio sia insorto, come e su cosa informare la donna?

Con rottura delle membrane oltre la 37 esima settimana le opzioni, entrambi accettabili, da offrire alla donna sono

  • induzione al travaglio (appropriato, secondo le linee guida, 24 ore dopo la rottura)
  • management di attesa.

In particolare, dalle linee guida SIGO (pag. 32):

<<In caso di assenza di travaglio spontaneo e tampone vagino rettale negativo per SGB, dopo adeguato counselling e con adeguata profilassi antibiotica, sia la condotta di attesa che l’induzione immediata sono opzioni accettabili. Qualora, dopo adeguato counseling sui rischi di una PROM prolungata, la scelta verta su una gestione di attesa, un periodo di 12-24 h è ragionevole quando le condizioni cliniche materne e fetali lo consentono.

In caso di assenza di travaglio spontaneo e tampone vagino-rettale positivo per SGB, si raccomanda l’induzione immediata del travaglio.

In caso di assenza di travaglio spontaneo e tampone vagino rettale sconosciuto, valutare eventuali fattori di rischio (febbre >38°C; PROM >18 ore, colonizzazione materna da SGB nella precedente gravidanza, precedente neonato affetto da malattia da SGB ad esordio precoce o tardivo e urino- colotura positiva per SGB) che possano fare considerare la donna come potenzialmente positiva. Senza fattori di rischio e di segni evidenti di infezione o di compromissione fetale considerare la donna come negativa e comportarsi come raccomandato in precedenza>>.

Sul blog è presente un articolo a proposito della rottura delle membrane in gravidanza che ti consiglio di leggere: Rottura Prematura delle Membrane: TPROM e PPROM secondo le linee guida internazionali 

Precedente taglio cesareo

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Secondo le LG Sigo RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA SULL’ ASSISTENZA AL PARTO NELLE DONNE PRE CESARIZZATE (Dicembre 2021)

La donna candidata a induzione del travaglio dopo pregresso taglio cesareo deve ricevere una consulenza individualizzata, che includa:

  • stima della probabilità di parto vaginale
  • rischio di rottura d’utero
  • rischi/benefici associati alle opzioni alternative all’induzione.

Qual è la probabilità di successo dell’induzione del travaglio in donne con pregresso taglio cesareo?

 Aumenta in presenza di pregresso parto vaginale e di reperto ostetrico favorevole all’ammissione.

Quali metodiche utilizzare per indurre il travaglio?

Le evidenze attuali non sono sufficienti per raccomandare un metodo di induzione piuttosto che un altro in caso di pregresso TC, però:

  • nei casi con indice di Bishop sfavorevole la maturazione cervicale con catetere transcervicale rappresenta una scelta valida per i minori rischi di tachisistolia rispetto alle prostaglandine
  • l’impiego di dinoprostone e misoprostolo per la maturazione cervicale è associato ad un rischio troppo elevato di rottura d’utero e pertanto è controindicato
  • l’utilizzo di ossitocina deve prevedere schemi a basso dosaggio e non deve superare la dose massima di 20 mUI al minuto.

Disordini ipertensivi

Si dovrebbe pianificare il parto sulla base dell’epoca gestazionale e delle condizioni materno-fetali secondo il seguente schema (LG SIGO agg. Febbraio 2022 pag 39)

  • ipertensione gestazionale o preeclampsia senza caratteristiche di severità diagnosticata de novo a 37 settimane o oltre di gestazione è raccomandato l’espletamento del parto piuttosto che la gestione di attesa;
  • ipertensione gestazionale o preeclampsia senza caratteristiche di severità in gravidanza in epoca pretermine (<37 settimane) è appropriata una continua osservazione sino al raggiungimento delle 37 settimane di gestazione;
  • in caso di ipertensione gestazionale con pressione arteriosa ben controllata e monitoraggio fetale normale, se la donna lo desidera, dopo adeguato counselling, il parto può essere ritardato fino alle 39 settimane compiute;
  • ipertensione gestazionale o preeclampsia senza caratteristiche di severità <34 settimane, l’approccio dovrebbe essere conservativo, pianificando il parto al raggiungimento delle 37 settimane e indirizzando la donna ad un centro di riferimento per la medicina materno-fetale
  • preeclampsia con caratteristiche di severità <34 settimane di gestazione, con condizioni materne e fetali stabili, è possibile considerare la condotta di attesa che deve essere personalizzata. La pianificazione del parto è necessaria in caso di comparsa di una o più delle seguenti complicazioni: incapacità di controllare la pressione arteriosa materna nonostante l’utilizzo di tre o più classi di antiipertensivi in dosi appropriate; deterioramento progressivo delle funzioni epatiche o renali, evidenza di emolisi o diminuzione significativa della conta piastrinica; alterazioni neurologiche in atto come cefalea grave intrattabile, ripetuti scotomi visivi o eclampsia; distacco intempestivo di placenta; edema polmonare e/o ossimetria pulsata materna che dimostri una SatO2<90%; re- strizione della crescita fetale con alterazione del Doppler o CTG;
  • ipertensione cronica le indicazioni per il par-to sono simili a quelle della preeclampsia; in assenza di tali indicazioni, si può programmare il parto a 39 settimane;
  • dopo attacco eclamptico è raccomandato procedere sempre, dopo stabilizzazione materna, all’espletamento del parto.

Restrizione della crescita intrauterina fetale

  • L’induzione del travaglio è raccomandabile in sicurezza in caso di feto SGA e anche per i feti con FGR tardivo con doppler ombelicale normale
  • Vi è indicazione all’espletamento del parto mediante taglio cesareo in caso di FGR con alterazioni gravi del doppler ombelicale
  • In caso di SGA l’induzione del travaglio è raccomandata da 38 a 40 settimane.

Colestasi gravidica

  • Si raccomanda induzione tra le 35 e le 36 settimane di gestazione nel caso di valori di acidi biliari ≥100 micromoli/L.
  • Si raccomanda induzione tra 37 e 38 settimane di gestazione per valori di acidi biliari tra 40 e 99 micromoli/L.
  • Si raccomanda induzione a 39 settimane di gestazione per valori di acidi biliari <40 micromoli/L.

Diabete

  • Nelle gravidanze con diabete pregravidico (tipo 1 e tipo 2) ben compensato è raccomandato offrire l’ITP tra 39+0 e 39+6 settimane.
  • Nelle gravidanze con diabete pregravidico non compensato è raccomandato offrire l’ITP tra 37 e 38 settimane (o anche prima).
  • Nelle gravidanze con diabete gestazionale in trattamento dietetico ben compensato è raccomandato offrire l’ITP non prima delle 39 settimane e non oltre le 41 settimane.
  • Con diabete gestazionale in trattamento insulinico ben compensato è raccomandato offrire l’ITP tra 39 e 40 settimane.
  • Nelle gravidanze con diabete gestazionale in trattamento insulinico non compensato è raccomandato offrire l’ITP personalizzando l’assistenza.

Controindicazioni all’ITP?

Le controindicazioni all’induzione coincidono con quelle in cui è controindicato il parto vaginale.

Metodi raccomandati per l’induzione al travaglio

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Prima di procedere all’induzione al parto, le linee guida Nice raccomandano lo scollamento delle membrane amniocoriali.

Scollamento delle membrane

Lo scollamento delle membrane comporta l’inserimento del dito esaminatore oltre l’OUI seguito da tre passaggi circonferenziali in modo da separare le membrane amnio‑coriali dal segmento uterino inferiore.

Questa procedura dovrebbe determinare un incremento della produzione delle PG locali.

Quando eseguirlo?

  • A 40-41 settimane per le nullipare
  • A 41 settimane per le pluripare

Questo tipo di esame va offerto alla donna durante l’esame vaginale, dopo suo consenso e solo se il travaglio non si è avviato spontanemente.

Va inoltre informata che questa procedura è associata a discomfort durante la visita con dolore, piccoli sanguinamenti e la comparsa di contrazioni irregolari entro 24 ore.

Gli studi hanno verificato che lo scollamento delle membrane prima dell’induzione farmacologica con PGE2 intravaginali, in caso di IB sfavorevole, aumenta il tasso dei parti vaginali, riduce l’uso di ossitocina e garantisce migliore soddisfazione della donna. Ridotta la durata del travaglio soprattutto nelle nullipare (Foonq LC et all, 2000).

Metodi farmacologici

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Prostaglandine

Il primo step è costituito dalla pre-induzione, cioè preparare la cervice alla dilatazione e quindi all’espletamento del parto vaginale.

Per farlo, è necessario valutare il suo grado di maturazione e per farlo le linee guida suggeriscono di ricorrere all’ indice di Bishop.

A questa procedura seguirà la somministrazione dell’ossitocina.

Per la pre-induzione al travaglio sono raccomandati l’uso di farmaci contenenti un derivato naturale della PGE2 che è il Dinoprostone presente in Italia sottoforma di dispositivo vaginale

  • a rilascio controllato da 10mg (0,3mg/h)
  • gel intravaginale (da 1‑2mg)
  • gel intracervicale (da 0,5mg) (LG Sigo)

Questo è metodo preferibile, a meno di specifiche ragioni cliniche che non ne suggeriscono l’uso.

Esempio? Rischio di iperstimolazione uterina. A tal proposito infatti è importante informare la donna sui rischi associati a questa evenienza.

Diverse review della Cochrane hanno dimostrato l’efficacia delle PGE2 nelle diverse formulazioni rispetto al placebo, riguardo alla probabilità di ottenere un parto entro 24h ed il ricorso all’utilizzo di OT (linee guida Sigo).

Di seguito, modalità di somministrazione e dosi tratta dalle linee guida Sigo per l’induzione al parto.

L’uso di PGE2 (per la pre-induzione) permette pertanto di raggiungere la maturazione cervicale (e quindi un favorevole indice di Bishop) al quale seguirà la somministrazione ossitocica per l’induzione al parto.

Ossitocina

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L’OT è il più comune farmaco al mondo utilizzato per l’induzione del travaglio di parto. Può essere utilizzata in infusione continua o pulsatile, in associazione o meno con l’amnioressi e dopo maturazione cervicale con PG.
Importante: l’OT e l’Amniorexi non sono efficaci per la pre‑induzione ma solo in caso di IB favorevole (LG Sigo).

Per le modalità di somministrazione, dosaggio e protocolli sia di PGE2 che dell’ossitocina vi invito a leggere direttamente le linee guida Sigo sull’induzione al parto.

Metodi NON raccomandati per l’induzione secondo linee guida NICE

Famarcologici:

Prostaglandine orali, intravaginali, intravenosi, extra aminiotiche, corticosteroidi, estrogeni e il solo uso dell’ossitocina

Non farmacologici

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Le donne vanno informate che le metolodogie seguenti NON SONO SUPPORTATE dalle evidenze scientifiche:

  • uso di erbe
  • agopuntura
  • omeopatia
  • olio di ricino
  • bagni caldi
  • clistere
  • rapporti sessuali

L’amnioressi, da sola o con ossitocina, non dovrebbe essere usata come metodo primario per l’induzione a meno di ragioni cliniche specifiche per non usare le PGE2 (linee guida NICE).

Esiste in letteratura uno studio che approfondisce tutte le metodiche sopra citate.

Per chi fosse interessata: Methods of induction of labour: a systematic review

Monitoraggio cardiotocografico

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E’ raccomandato il monitoraggio cardiaco fetale continuo sia per la frequenza cardiaca che per le contrazioni uterine.

Prima di procedere con l’induzione è importante:

  • valutare la cervice ricorrendo all’indice di Bishop
  • registrare un tracciato cardiotocografico normale

Dopo la somministrazione delle PGE2, procedere subito con CTG continua per valutare il benessere fetale.

Secondo le linee guida NICE, se questo è garantito nel corso della registrazione, si può passare allauscultazione intermittente a meno di ragioni cliniche specifiche che suggeriscono il monitoraggio continuo.

Sollievo da dolore

Travaglio in acqua – Foto dal web

Informare la donna che il dolore percepito durante le contrazioni di un travaglio indotto può essere maggiore rispetto ad uno insorto spontaneamente.

Offrire loro supporto e metodi per il sollievo da dolore come epidurale e travaglio in acqua.

Puoi leggere due articoli interamente dedicati a questo qui sul blog 😉

Epidurale? Le linee guida

Travaglio e parto in acqua: linee guida

Sorveglianza materno-fetale durante l’induzione

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I due strumenti per valutare il benessere materno-fetale sono:

  • CTG
  • valutazione clinica della cervice con indice di Bishop

Dopo l’applicazione del metodo prescelto per la maturazione cervicale si dovrebbe procedere con un No Stress Test di durata 40‑60 minuti per escludere l’insorgenza di alterazioni della FC fetale e del tono uterino.

Monitoraggio materno in caso di e PG vaginali

In attesa dell’inizio dell’attività contrattile, nel caso siano state usate tra i metodi farmacologici le PG vaginali si deve favorire il decubito laterale per circa 30 minuti per prevenire ipotensione e monitorare il benessere materno ogni ora per le prime 4 ore con la valutazione dei parametri PA, temperatura, polso, perdite vaginali, tono uterino, insorgenza di effetti collaterali dei farmaci (nausea, diarrea).

Monitoraggio materno in caso di ossitocina

Se l’induzione è attuata con ossitocina indipendentemente dalla dose si dovrà favorire un rapporto “one‑to‑one” ostetrica‑donna con monitoraggio
CTG in continuo e valutazione dei parametri materni (temperatura ogni 2 ore, polso ed insorgenza di eventuali perdite vaginali) ogni ora.
La rivalutazione dell’IB andrebbe effettuata dopo 6 ore in caso di PG vaginali o cervicali, dopo 24 ore in caso di applicazione di dispositivo a lento rilascio di PG.

Complicazioni e soluzioni cliniche

Brevemente:

  • Iperstimolazione uterina o tachisitolia : considerare l’uso di tocolitici
  • Induzione fallita: evento che si verifica quando il travaglio non si ‘attiva’
    dopo almeno 12 ore di infusione ossitocica e membrane rotte. Nel supportare la donna informarla che il management di azione consiste nel tentare una nuova induzione del travaglio o TC.
  • Prolasso del cordone: per ridurne il rischio dopo amnioressi bisogna lasciare in situ le dita esploratrici per palpare la parte presentata fino a quando essa non si confronta con la cervice e bisogna non dislocare la testa fetale (LG Sigo)
  • Rottura uterina: se è sospettato procedere subito con TC di emergenza

Ci tenevo a ribadire che la comunicazione di base nel rapporto one to one è importantissima e sono le ultime linee guida dell’OMS su un’esperienza positiva del parto a ricordarcelo! 😀

L’importanza del linguaggio durante il parto  è un altro post scritto da me nel quale  sottolineo come un linguaggio consapevole è indispensabile per rispettare la nascita.

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E quindi, nella pratica e in questa circostanza, come informare ad esempio la donna di un’induzione fallita?

Semplicemente sostituendo questo termine con insuccesso.

Un linguaggio positivo può rendere così positiva l’esperienza di assistenza e di parto. Provare per credere! 🙂

Ultimo studio e conclusioni

Prima di concludere volevo segnalarvi uno studio recentissimo secondo il quale un’induzione a 39 settimane (invece di 41-42 settimane) è legato ad un minore tasso di TC (William A. Grobman et all, Agosto 2018)

Non solo.

Lo studio pubblicato sul New England Journal of Medicine ha  evidenziato come l’induzione a 39 settimane riduce pure il rischio di preeclampsia nella donna e il rischio di rianimazione neonatale.

Cosa dire?

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Chi ne fa le spese è la donna e la natura, quella fisiologica, per la quale sembra non esserci più tempo di ‘attesa’. Sembra quasi che vogliano costringerci alla «fuga».

Ma possiamo farlo davanti ad una nuova vita?

A voi le conclusioni.

Alla prossima Review.

Marie C.

References:

Fai clic per accedere a LG15_Induzione_Travaglio_Parto.pdf

Fai click per accedere a LG RACCOMANDAZIONI DI BUONA PRATICA CLINICA SULL’ ASSISTENZA AL PARTO NELLE DONNE PRECESARIZZATE pdf

https://www.sciencedaily.com/releases/2018/08/180809112529.htm

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800566

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