HIV in gravidanza: ridurre il rischio di trasmissione madre-feto e allattare al seno – le raccomandazioni

Quella che si celebra oggi è la Giornata Mondiale contro l’AIDS e non poteva mancare un post sul mio blog per onorare questa ricorrenza.

Uno degli obiettivi del post è quello di capire come ridurre il rischio di  trasmissione perinatale, suggerito già dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. 

E’ dimostrato infatti che l’assenza di trattamento antiretrovirale nella madre aumenta il rischio di trasmissione dal 15% al 45%.

Cos’è l’HIV/AIDS?

HIV (Human Immunodeficiency Virus) è un virus che causa l’ AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome).

Una persona potrebbe essere HIV positiva ma non avere l’AIDS (può non svilupparsi per 10 anni o più).

La trasmissione del virus può avvenire con sangue infetto, liquido seminale o fluidi vaginali che entrano in contatto con soluzioni di continuo dell’epidermide o della mucosa.

Quali sono i fattori di rischio per la trasmissione dell’HIV durante la gravidanza?

Se una donna è affetta da HIV il rischio di trasmissione del virus al bambino è ridotto se le sue condizioni di salute rimangono ottimali. Secondo il  The March of Dimes i nuovi trattamenti possono ridurre il rischio di trasmissione del virus al bambino al 2% o meno.

Fattori che incrementano il rischio di trasmissione:

• fumo
• abuso di sostanze
• carenza di vitamina A
• malnutrizione
• infezioni sessualmente trasmesse
• stadio clinico dell’HIV, inclusa la carica virale (quantità di virus HIV nel sangue)
• fattori relativi al travaglio e al parto
• allattamento

Tutte le gravide dovrebbero fare il test per l’HIV? E in cosa consiste?

Le donne che stanno pianificando una gravidanza o sono incinte dovrebbero testarsi per l’HIV prima possibile così come il loro partner.

Il The March of Dimes raccomanda a tutte le donne in età fertile che potrebbero essere state esposte all’HIV virus di sottoporsi al test prima di un’eventuale gravidanza.

Qualora non l’avessero fatto, invece, offrire consulenza e test durante la gravidanza.

Quelle invece non testate durante la gravidanza possono essere sottoposte all’esame durante il travaglio e il parto grazie ad un test rapido che produce risultati in meno di un’ora.

La tempestività farà in modo che il bambino possa essere trattato in tempo in caso di risultato positivo.

L’ ACOG

L’American Congress of Obstetrics and Gynecologists raccomanda screening HIV di routine a tutte le donne di età compresa tra i 16-64 anni e per tutte le donne a rischio fuori da questo range di riferimento.

In Italia

Secondo le linee guida della Gravidanza Fisiologica 2011:

• lo screening per l’HIV deve essere offerto a tutte le donne all’inizio della gravidanza e al terzo trimestre, per consentire di programmare – per le donne risultate positive -gli interventi che si sono mostrati efficaci nel ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione da madre a figlio;
• ogni struttura sanitaria deve definire il percorso assistenziale per la donna in gravidanza HIV positiva, per garantirle l’assistenza da parte di un gruppo multidisciplinare di specialisti.

L’esame dell’ HIV/AIDS consiste in un test del sangue conosciuto come ELISA che si basa sulla ricerca degli anticorpi contro HIV 1 e 2 con metodo immunoenzimatico.

In caso di positività:

In caso di test positivo la donna deve essere rassicurata che il bambino potrebbe nascere HIV negativo.

Le linee guida raccomandano di cominciare prima possibile il trattamento ART (antiretroviral therapy) e di continuarlo tutta la vita.

Come può HIV/AIDS influenzare la gravidanza?

In molti casi, l’HIV non passa attraverso la placenta da madre a feto.

Se la madre è sana, nonostante la positività, la placenta provvederà a proteggere e a sviluppare il feto. I fattori che possono compromettere l’abilità ‘protettiva’ della placenta includono le infezioni uterine, una recente o avanzata infezione da HIV, malnutrizione.

A meno di complicanze che potrebbero insorgere, non è necessario l’incremento del numero delle visite in gravidanza.

La consulenza prenatale dovrebbe includere suggerimenti per

• dieta sana per prevenire la carenza di ferro, di vitamine e la perdita di peso e
• profilassi per la trasmissione di malattie sessuali o altre infezioni.

I professionisti della salute materna dovrebbero saper rilevare i sintomi dell’AIDS e le complicazioni in gravidanza per l’infezione. Dovrebbero altresì evitare procedure invasive come l’amniocentesi per il rischio di trasmissione del virus madre-feto.

Quando un feto diventa HIV positivo?

Un bambino può infettarsi dal virus in grembo, durante il parto o durante l’allattamento.

Se le madri non ricevono il trattamento ART, il 25 % dei bambini nati da donne con HIV saranno infetti dal virus. Con il trattamento la percentuale può essere ridotta al meno del 2% secondo il the March of Dimes.

Come può essere gestita l’assistenza prenatale in caso di HIV positiva?

Con approccio multiassistenziale che include un contesto medico, psicologico, sociale e pratico. A questa si aggiunge consulenza di supporto per la donna e il proprio partner e ulteriore assistenza nei casi di abuso di sostanze.

Il team provvederà ad un ‘care plan‘ efficace per le donne affette da HIV.

Molti servizi saranno continuativi anche durante il postpartum.

Qual è il trattamento sicuro per le donne durante la gravidanza?

The United States Public Health Service raccomanda alle donne affette da HIV un trattamento combinato con farmaci che aiutino a proteggere la sua salute e prevengono l’infezione del feto.

Zidovudine (conosciuto come ZDV, AZT and Retrovir®) era il primo farmaco per trattamento da HIV. Adesso è usato in combinazione con altri farmaci anti-HIV  per prevenire la trasmissione perinatale.

Lo ZDV dovrebbe essere assunto dalle donne infette all’inizio del secondo trimestre e per tutta la gravidanza, travaglio e parto. Gli effetti collaterali includono nausea, vomito e basso numero di globuli rossi e bianchi.

Quali sono le modalità di parto?

Il rischio di trasmissione da HIV durante il parto è stimato al 10-20%.

Le probabilità di trasmissione sono più alte se il bambino è esposto a  sangue/fluidi infetti.

I professionisti della salute dovrebbero evitare  procedure come amniotomia, episiotomia e altre interventi che espongono il feto al sangue materno.

Il rischio di trasmissione aumenta del 2% per ogni ora dopo che le membrane sono state rotte.

Il taglio cesareo eseguito prima del travaglio e/o rottura delle membrane può significativamente ridurrre il rischio di trasmissione perinatale da HIV, soprattutto in caso di carica vitale alta o di emergenza

Un parto vaginale è generalmente raccomandato solo se c’ è un basso livello di HIV nel sangue (una carica virale impercettibile).

Le donne che non hanno ricevuto nessun trattamento prima del travaglio dovrebbero essere tratttare durante lo stesso con una combinazione di ZDV e un altro farmaco chiamato 3TC o Nevirapine. Gli studi suggeriscono che questi trattamenti anche per periodi brevi possono aiutare a ridurre il rischio di trasmissione al bambino.

Il neonato necessita di trattamento dopo il parto?

Uno studio condotto nel 1994 dal National Institutes of Health trovò che la somministrazione di ZDV alle donne gravide con HIV durante la gravidanza e al loro bambino (entro 8-12 ore dal parto) diminuiva il rischio di passaggio dell’infezione del 66%.

Pertanto, il neonato dovrebbe essere trattato con ZDV per il primi sei mesi di vita.

Solo l’8% dei dei bambini di donne trattate con ZDV divengono infetti contro il 25% di bambini in donne non trattate con terapia ART.

Nessun effetto avverso del farmaco è osservato a parte una lieve anemia in alcuni neonati dopo l’interruzione.

Il test HIV va effettuato a

• 4-6 settimane (o prima in alcuni paesi)
• 18 mesi o alla fine dell’allattamento.

Può allattare una madre HIV positiva?

Il tema allattamento in donna sieropositiva all’HIV è molto dibatutto e la scelta o meno di praticarlo dipende molto dalle autorità sanitarie nazionali.

E’ bene comprendere che circa il 15% dei neonati di madre HIV positiva divengono infetti se sono allattati per 24 mesi o oltre.

Il rischio di trasmissione dipende:

• dall’allattamento esclusivo
• durata
• la salute del seno materno
• lo stato nutrizionale e immune della madre

Il rischio è maggiore se la madre diviene infetta da HIV mentre sta allattando.

Dall’articolo HIV/ AIDS During Pregnancy dell’American Pregnancy Association, fonte principale di questo post, il The Maternal & Neonatal Health Program supporta le seguenti linee guida per l’allattamento in caso di madre con HIV:

• scelta di non allattare: consigli e supporto per alimentazione sostitutiva (uso appropriato del latte formula)
• scelta di allattare: farlo esclusivamente per 6 mesi. Essa andrebbe informata sui rischi , prevenire precocemente trattamenti orali e mastiti, pianificare lo svezzamento e il passaggio al latte di formula.

Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene l’allattamento al seno in donne HIV sieropositive.

Lo dimostra un documento aggiornato a Giugno 2017 dal titolo Infant feeding for the prevention of mother-to-child transmission of HIV che non vieta nelle raccomandazioni l’allattamento materno ma questo va contestualizzato.

In particolare:

• le madri che sanno di essere infette da HIV dovrebbero assumere terapia antiretrovirale per tutta la vita o interventi di profilassi per ridurre la trasmissione attraverso l’allattamento
• saranno le autorità sanitarie nazionali che, dietro consulenza alla donna HIV positiva, decideranno quale programma di assistenza è più indicato.

Nei contesti dove le autorità sanitarie nazionali raccomandano  l’allattamento alle donne infette da HIV:

• le madri che sanno di essere HIV positive (e di cui gli infanti non sono contagiati o non si conosce il loro status) dovrebbero allattare esclusivamente i loro bambini per i primi 6 mesi di vita, introducendo cibi complementari appropriati in seguito pur continuando l’allattamento al seno
• le sieropositive HIV dovrebbero allattare per almeno 12 mesi e potrebbero continuare l’allattamento fino a 24 mesi o più (similmente alla popolazione generale) mentre aderiscono pienamente al trattamento ART
• nei contesti in cui le autorità nazioniali provvedono e supportano terapia ART tutta la vita, inclusa l’assistenza continua e l’allattamento tra le donne che vivono con HIV, la durata dello stesso non dovrebbe essere ristretta.

L’allattamento secondo l’Organizzazione MOndiale della Sanità dovrebbe essere concluso solo quando si assicura al bambino un alimentazione (senza latte) nutrizionalmente adeguata e sicura.

Ecco perchè le autorità nazioni dovrebbero attivare servizi nelle comunità per il supporto e il sostegno all’allattamento al seno tra le donne HIV positive.

Riassumendo :

l’allattamento al seno è raccomandabile solo se la madre si sottopone al trattamento antiretrovirale che riduce fortemente il rischio di trasmissione del virus al bambino ma va sempre contestualizzato.

L’allattamento al seno di donna con HIV in Italia

Il nostro Sistema Sanitario non supporta l’allattamento al seno in caso di donna con HIV e ribadisce il concetto espresso dall’ l’UNICEF di seguito riportato:

Esiste il concreto rischio che una donna affetta dal virus HIV possa trasmettere l’infezione al proprio neonato tramite l’allattamento al seno. Le donne sieropositive o che sospettano di esserlo dovrebbero consultare un operatore sanitario qualificato per farsi visitare e consigliare sul modo di ridurre il rischio di trasmettere l’infezione

Infatti, in un documento del Ministero della Sanità del 2012, su trattamento dell‘HIV in Gravidanza, dal concepimento al postpartum, si ribadisce che l’Allattamento materno è controindicato. Ne consiglio la lettura perchè è molto completo, soprattutto per quanto riguarda il trattamento antivirale.

Anche AVERT-Global information and education on HIV e AIDS fornisce una serie di indicazioni utili a proposito dell’allattamento in caso di donna HIV sieropositiva.

Essi sostengono che l’uso del latte formula è l’opzione più sicura in quanto il rischio di trasmissione è pari allo 0%. L’importante è avere acqua bollita (e pertanto sterile) per la preparazione.

Il latte materno è la via migliore nel caso in cui non è possibile accedere al latte formula e all’acqua sterile. Diversamente infatti, si mette a rischio il bambino per l’insorgenza di altre malattie.

Potete approfondire quest’ultimo contenuto con l’articolo HIV & breastfeeding fact sheet.

Concludendo

Non dimentichiamoci che in giornate come quelle di oggi a muoversi dovranno essere le coscienze. Non si tratta di una malattia del passato ma il rischio di trasmissione è conclamato e attuale tutt’oggi.

La prevenzione è il primo step per salvaguardarci dalla trasmissione dell’HIV e la lotta è possibile se fatta ‘insieme’ consapevolmente.

Preserv_iamoci  😉

Alla prossima Review.

Marie C.

Update Dicembre 2018

Refences:

1 http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/hiv-aids-during-pregnancy

2 http://www.who.int/hiv/topics/mtct/en/

3 https://emedicine.medscape.com/article/1385488-overview

4 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf

5 http://www.unicef.it/doc/301/nove-cose-da-sapere-sullallattamento-al-seno.htm

6 http://www.sdb.unipd.it/sites/sdb.unipd.it/files/HIV%20e%20Gravidanza%2C%20Linee%20Guida%20Ministero%20Salute%202012.pdf

7 https://www.avert.org/learn-share/hiv-fact-sheets/pregnancy

8 https://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Gynecologic-Practice/Routine-Human-Immunodeficiency-Virus-Screening