Il 15 ottobre è l’International Pregnancy and Infant Loss Awareness Day, giorno dedicato alla consapevolezza sulla Morte Infantile e sulla Perdita in Gravidanza

Articolo aggiornato a Ottobre 2020

#BABYLOSS #WAVEOFLIGHT

I focus della campagna inglese che negli anni ha coinvolto le nazioni di tutto il mondo, mirano contemporaneamente al supporto materno e ad una maggiore consapevolezza della perdita ‘rompendo il silenzio‘.

In occasione intanto della settimana in corso (9 – 15 ottobre) Baby Loss Awareness Week, per la campagna di consapevolezza sulla Morte Infantile e sulla Perdita in Gravidanza , l’articolo accennerà i punti salienti delle linee guida italiane Sigo e quelle della Royal College of Midwives in caso di morte endouterina fetale e nato morto.

Essa culmina il 15 ottobre quando per l’International Pregnancy and Infant Loss Awareness Day le persone di tutte il mondo sono invitate ad accendere una candela alle ore 19 creando una Wave of Light in memoria di tutti i bambini morti prima della nascita.

Un lutto che segna per il resto della Vita

Un bambino che muore prima di nascere è un’esperienza devastante per i genitori e di chi gli sta vicino, con effetti a lunga durata.

Si fa fatica anche a scrivere di questo spesso ma succede e affrontare l’evento, sia da madre che da professionista della salute (ostetrici, ginecologi e infermieri), aiuta a superarlo e interiorizzarlo.

Rompere il silenzio da parte delle mamme e della famiglia richiede coraggio però.

Oggi la condivisione di eventi così devastanti e intimi insieme divide la società.

E’ giusto, non è giusto?

Quasi sempre infatti si tende a giudicare chi lo fa affibbiando allo sharing la colpa della ‘spettacolarizzazione’ come è successo poche settimane fa con Christine Diane Teigen e John Legend che hanno condiviso su Instagram il dolore della perdita del figlio che aspettavano.

La morte urta la sensibilità è vero ma ci insegna pure il valore delle scelte altrui e il rispetto che queste implicano.

Pertanto non è spettacolo bensì un rompere il silenzio raccontando che aiuta al contempo le donne che stanno vivendo/che hanno vissuto questa tragica esperienza a non sentirsi sole.

Le linee guida italiane

Dalle linee guida SIGO.

A livello internazionale si considera come morte perinatale la morte a partire dalle 22 settimane (154 giorni), o in caso di epoca gestazionale non nota, di feti di peso >500 gr.

Linee guida SIGO, Induzione.

Fattori di rischio noti:

• età materna
• razza
• peso materno pregravidico
• patologie materne quali diabete, ipertensione, abitu‐ dine al fumo e all’uso di alcool

Le morti endouterine precoci sono spesso associate a malformazioni, infezioni, distacchi di placenta o altre cause identificabili.

Spesso a termine le cause non sono distinguibili, nemmeno dopo indagini specifiche (30‐60% dei casi).

Implicazioni materne

• Rischio di taglio cesareo
• Infezioni
• CID
• Stress psichico

Espletare il parto

Il parto vaginale è rappresenta l’opzione di scelta.

Qualora dopo la diagnosi il parto non insorge spontaneamente l’induzione rappresenta il metodo d’elezione e per l’espletamento del parto, sebbene in casi selezionati possa essere opportuno prendere in considerazione l’ipotesi di un TC in relazione alle condizioni materne, LG Sigo.

Perché espletare un parto subito?

L’attesa aumenta il rischio di sviluppare anomalie della coagulazione dovute al graduale rilascio di fattori tissutali dalla placenta (tromboplastina) e dal loro rilascio nella circolazione materna.

Nel caso in cui la MEF sia avvenuta nel terzo trimestre è suggerita l’induzione del travaglio con ossitocina a dosi standard se la cervice è favorevole.

Nei casi con IB sfavorevole la maturazione cervicale con catetere transcervicale seguita dalla somministrazione di ossitocina quando necessaria rappresenta una delle possibili opzioni.

Puoi consultare personalementele linee guida Induzione al travaglio di parto.

Linee guida inglesi

Il Royal College of Midwives ha elaborato un documento illustrativo (aggiornato nel febbraio 2029) per le donne che vivono una morte endouterina fetale fornendo loro informazioni di supporto per ciò che è accaduto e per le gravidanze successive.

Per le donne: Quando il tuo bambino muore prima della nascita – RCOG

La prima risposta che ogni genitore desidera ricevere è il perchè questo è accaduto, perchè il bambino è morto.

Non sempre è possibile dare risposta a questo.

La più comune motivazione è un ritardo di crescita  ma non sono escluse altre cause quali infezione, sviluppo anormale del feto, diabete, distacco di placenta e pre-eclampsia.

Il documento When your baby dies before birth informa le madri delle modalità di diagnosi di morte endouterina (ecografia) e della scelta del parto che in genere è vaginale e indotto.

L’induzione può avvenire subito dopo la diagnosi oppure la donna può tornare a casa per un brevissimo periodo di tempo per ritrovare conforto, prima del trattamento.

Può attendere pure che il travaglio insorga spontaneamente. Se le membrane sono integre e lei sta fisicamente bene sino a 48 ore è improbabile che insorgano danni.

In genere il travaglio insorge entro tre settimane dalla morte endofetale ma questa scelta comporta comunque un check up in ospedale due volte a settimana e non sempre questa scelta è la più ottimale (soprattutto per la salute mentale) per la mamma.

Viene suggerito il parto vaginale e piegato loro ciò che accadrà subito dopo la nascita del bambino, inclusi i test di indagine ai quali verrà sottoposto.

Possono vederlo, abbracciarlo subito dopo la nascita, dargli un nome o rifiutare tutto questo.

E infine, non per minor importanza, verrà garantito loro il supporto emotivo.

Diagnosi: miglior metodo di indagine per late IUFD? 

Ricordiamo che per Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth o Late IUFD, secondo le LG inglesi, si intende morte endouterina fetale dopo 24 settimane complete di gravidanza di un singolo feto.

• L’auscultazione e la cardiotocografia non dovrebbero essere utilizzati per IUFD sospetto
• Ecografia in tempo reale è essenziale per diagnosticare accuratamente uno IUDF in quanto ‘visualizza’ il cuore e la sua funzione vitale

Le donne andranno preparate alla possibilità di passivi movimenti fetali. Se la madre li riporta dopo la scansione, ripetere l’esame.

Quale miglior approccio per discutere di diagnosi e della conseguente assistenza?

Se la donna non è accompagnata, offrire immediatamente la possibilità di chiamare il suo partner, un parente o un amico.

Indagini sulle cause

Valutazione clinica e test di laboratorio dovrebbero essere raccomandati per accettarsi dello stato di salute della madre (incluse le coagulopatie) e valutare la causa di morte, le possibilità di ricorrenza e i mezzi per evitare ulteriori complicanze nella gravidanza successiva.

I genitori andrebbero informati che spesso si tratta di cause non specifiche in quasi la metà degli eventi.

Attenzionare le donne con fattore RH negativo per eventuale somministrazione di immonoglubuline anti-D (importante conoscere il gruppo sanguigno del neonato).

Sesso del feto e esame citologico

I genitori dovrebbero essere informati della potenziali difficoltà di stabilire il sesso del feto. Questo può essere certo con il cariotipo fetale (importante perchè il 6% di stillbirth ha anomalie cromosomiche).

Suggerire ai genitori l’esame completo postmorterm per aiutare a comprendere la causa di IUFD che può essere cruciale per il management di gravidanze future.

Il tutto senza trascurare l’aspetto religioso e culturale della famiglia. 

Dietro a ogni esame invasivo che verrà effettuato sul feto è necessario il  consenso informato. I genitori vanno rassicurati sul fatto che, per ogni esame condotto, il feto sarà trattato con dignità e rispetto.

L’esame postmortem dovrebbe includere peso alla nascita, esame istologico e radiografie allo scheletro.

L’esame anatomo-patologico del cordone, delle membrane e della placenta dovrebbe essere raccomandato a prescindere dall’esame postmortem.

Travaglio e parto: raccomandazioni inglesi per tempistiche e modalità del parto?

Donne con sepsi, pre eclampsia, rottura delle membrane o della placenta  sono fortemente invitate al parto prima possibile.

Donne con membrane integre e nessun segno clinico e di laboratorio di CID possono attendere prima di sottoporsi alla procedura ma potrebbero sviluppare, oltre l’ansia, complicanze mediche severe.

Per  le gestanti che ritardono il parto per un periodo più lungo di 48 ore si sottoporanno al test per CID due volte nel corso della settimana; se torna a casa prima del travaglio, fornire un numero di contatto per informazioni e supporto disponibile 24 ore su 24.

Quando la madre sceglie un management di attesa va ricordato che il valore postmortem potrebbe essere ridotto e l’aspetto del bambino deteriorato. Il parto vaginale è raccomandato ma il TC potrebbe essere necessario in alcuni casi.

Induzione

Combinazione di mifepristone e prostaglandine come prima linea di intervento per indurre il travaglio.

Qual è la miglior pratica per indurre il parto in caso di precedente TC?

Il Mifepristone può essere usato da solo per aumentare la possibilità di travaglio entro le 72 ore (evitando l’uso di prostaglandine).  

• Alle donne con un’unica cicatrice nel segmento uternino inferiore può essere suggerita l’induzione del travaglio con prostaglandine, sicura ma non senza rischi.
• Il misoprostol può essere usato per l’induzione del travaglio nelle donne con precendente e unico LSCS e un IUFD ma a basse dosi rispetto a quelle consigliate.
• Con chi ha due precedenti LSCS il rischio in caso induzione al parto con prostaglandine è solo un pò più alto in caso di unico precedente LSCS.
• Per chi ne ha più di due o con cicatrici atipiche, la sicurezza nell’induzione al travaglio non è conosciuta.

Raccomandazioni per ridurre il dolore in travaglio

L’anestesia regionale dovrebbe essere disponibile per le donne con IUFD previa valutazione di CID e sepsi.

Soluzioni per inibire la lattazione

Si consiglia la somministrazione di dopaminergici che reprimono la lattazione. Principio attivo raccomandato cabergolina.

Questi però non vanno somministrate nelle donne con ipertensione o pre eclampisia. Non usare gli estrogeni.

 Aspetto sociale-psicologico?

La morte endouterina è associata ad un aumento di depressione che può evolvere in un disordine da  stress post traumatico. A rischio soprattutto le madri con scarso supporto sociale.

Anche i partners delle donne con IUFD possono soffrire di una risposta dolorosa ma la prevalenza di questi disordini psicologici non è conosciuta. Gli uomini dimostrano meno colpa, ansia e depressione rispetto alle donne ma anche loro possono vivere uno stress post traumatico a lunga durata.

Se la reazione tra i due è discordante, la risposta al dolore può essere più lunga. E’ stato dimostrato inoltre, che le relazioni parenterali dopo un trauma di questo tipo hanno il 40% di rischio di sciogliersi dopo una morte endouterina se comparate con un normale evento nascita.

Il counselling deve essere offerto a tutte le madri e i loro partner.

Follow-up

Il follow up deve essere effettuato quando saranno  pronti tutti i risultati degli esami effettuati su madre e feto.Essi vanno informati che se la causa è individuata si può prevenire e impedire la sua ricorrenza in una prossima gravidanza.A queste info, si aggiunge l’assistenza prenatale includendo per esempio lo smettere di fumare, la perdita di peso in caso di obesità e la possibilita di ritardare il concepimento sino a quando è stato raggiunto un equilibrio psicologico.

I genitori andrebbero avvisati che la possibilità di insorgenza di eventi avversi con un intervallo di gravidanza inferiore a sei mesi rimane basso ed è improbabile che aumenti concependo dopo. Durante l’incontro dovrebbe essere fornito ai genitori un piano per la gravidanza futura.

Il ruolo dei professionisti e recensione libro Assistere alla morte perinatale

Questi hanno la responsabilità di sostenere la madre durante il doloroso percorso, che non si ferma alla diagnosi e al parto.

Non lasciarsi coinvolgere forse?

Abituarsi a questo tipo di eventi?

Un pò tutto e un pò niente. Preservando ancora il dono dell’umanità e dell’empatia insieme alla compassione sono il nostro unico modo di stare vicini alla donna.

Senza frasi di circostanza o scontate.

Meglio prediligere un silenzio raccolto piuttosto, di vicinanza.

E’ per questo che consiglio la lettura del libro Assistere la morte perinatale – Il ruolo del personale ospedaliero nel sostegno ai genitori e ai familiari in lutto

In conclusione

In Italia esiste l’associazione onlus CiaoLapo a sostegno delle madri che vivono questa esperienza dolorosa, perché è la realizzazione della perdita e della consapevolezza l’ostacolo più grande.

Numerose coppie subito dopo la morte intrauterina sono sottoposte ad una prova di forza della loro relazione, soprattutto quando il dolore invece di unire li allontana.

Supporto e forza emotiva, coraggio di guardare oltre.

E’ un vero e proprio lutto e come tale va rispettato.

L’esperienza non si dimentica.

Nel dolore e nell’Amore si condivide e si affronta. Interiorizzare un evento di questa portata richiede fiducia in se stessi e Tempo.

Parlarne. Realizzare. Ritrovarsi.

Essere consapevoli che è accaduto. Che non si dimentica. Che non ci sono colpe. Non sentirsi sole.

Infine, un pensiero a tutti i piccoli e alle loro madri, che possano cullare un giorno con dolcezza l’esperienza dolorosa che sono chiamate ad affrontare. Perchè rimane sulla pelle il gelo di quel travaglio di gioia mancata e di una nascita senza pianto.

Alla prossima review.

Marie C.

References

1 https:// www.babyloss-awareness.org

2 https://www.rcog.org.uk/en/patients/patient-leaflets/when-your-baby-dies-before-birth/?platform=hootsuite

3 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_55.pdf

4 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/epidemiology/stillbirth/en/

5 https://it.wikipedia.org/wiki/Morte_perinatale

6 https://www.sigo.it/wp-content/uploads/2016/03/Induzione-al-Travaglio-di-Parto.pdf