Assistenza durante il primo stadio del travaglio secondo le ultime linee guida: definizione, supporto e uso dell’ossitocina.

Aggiornato Marzo 2019

Cosa prevedono le linee guida a proposito dell’assistenza durante il travaglio?

Per cominciare, del periodo  prodromico e dell’assistenza prevista, vi invito alla lettura dell’articolo Latent stage of labour o periodo prodomico: definizione ed ‘educazione’ prenatale della donna e primo sollievo dal dolore.

Invece, del travaglio ‘attivo’ (definizione NICE) ne parleremo in dettaglio in questo post, che va a completare l’assistenza prevista durante il secondo e il terzo stadio, già presenti sul blog.

Si parla di travaglio attivo quando ci sono regolari contrazioni dolorose e una progressiva dilatazione cervicale da/sopra i 4 cm – Nice guidelines [2007]

Ma, come molte di voi già sapranno, l’OMS con le nuove linee guida relative all’assistenza al parto, hanno un po’ rivisto il numero dei centimetri ridefinendo la fase attiva del primo stadio del travaglio come il periodo di tempo caratterizzato da regolari contrazioni uterine dolorose e modificazioni della cervice che includono un sostanziale appianamento e rapida dilatazione da 5 cm in su sino alla completa dilatazione cervicale, per primipare e pluripare.

Leggi il post in merito Il parto secondo l’OMS: guida all’assistenza ostetrica

Continuamo ancora con le linee guida NICE.

Dopo la prima osservazione, qual è l’assistenza da offrire alla partoriente in travaglio attivo?

Non offrire/suggerire interventi clinici se il travaglio sta progredendo normalmente e donna e bambino stanno bene.

Se hanno sviluppato delle complicazioni possono tornare ad una normale assistenza quando la complicazione è risolta.

Durata del primo stadio di travaglio

Informare le donne che la lunghezza del primo stadio di travaglio ‘attivo’ varia:

• i travagli delle primipare durano mediamente 8 ore e difficilmente oltre le 18 ore
• i travagli delle pluripare durano mediamente 5 ore e improbabilmente oltre le 12 ore.

Osservazioni: cosa succede una volta stabilito che il travaglio è attivo?

 Non usare di routine una valutazione verbale usando punteggio numerico per il dolore.

Partogramma WHO

Ricorrere all’uso del partogramma una volta che il travaglio è attivo.

Dove il partogramma include una linea di azione, usare le raccomandazioni  World Health Organization [2007].

Registrare le seguenti osservazioni

• Documentare ogni mezz’ora la frequenza delle contrazioni
• Battiti cardiaci ogni ora
• Ogni 4 ore temperatura e pressione sanguigna
• Frequenza della minzione
• Offrire l’esplorazione vaginale ogni 4 ore o se c’è preoccupazione sulla progressione del travaglio o in risposta ai desideri della donna (dopo palpazione addominale e valutazione delle perdite vaginali)

Se ci sono indicazioni circa il trasferimento (vedi raccomandazioni) trasferire la donna.

Tenere in considerazione i bisogni emozionali e psicologici della donna includendo desideri per il sollievo dal dolore [2007].

Incoraggiare la donna a comunicare i suoi bisogni per l’ analgesia in qualsiasi momento durante il travaglio.

Possibili interventi di routine durante il primo stadio di travaglio

Non offrire di routine il ‘package’ conosciuto come ‘management active’ del travaglio (supporto one to one support, definizione rigorosa di travaglio attivo, amniotomia precoce di routine, esplorazione vaginale ogni 2 ore, ossitocina se il travaglio diviene ‘lento’).

In un travaglio che progredisce normalmente, non offrire, di routine, l’amniotomia.

Non usare la combinazione di amniotomia precoce, con l’uso di  ossitocina, di routine.

Ritardo nel primo stadio di travaglio attivo

In caso di sospetto

Se il ritardo durate il travaglio stabilito è sospettato, tenere in considerazione:

• Parità
• Dilatazione cervicale e cambiamenti annessi
• Contrazioni uterine
• Posizione e livello della parte presentata
• Stato emozionale della donna
• Rinvio al medico

Offrire alla donna supporto, idratazione e un efficace-appropriato sollievo dal dolore .

Valutare al contempo tutti gli aspetti della progressione del travaglio per fare ‘diagnosi di ritardo’ includendo

• Dilatazione cervicale di meno di 2 cm in 4 ore per le primipare
• Dilatazione cervicale di meno di 2 cm in 4 ore o lentezza nella progressione del travaglio per secondipare o pluripare
• Discesa e rotazione della testa fetale
• Cambiamenti nella forza, durata e frequenza delle contrazioni uterine

Se il ritardo nel travaglio attivo è sospettato, l’amniotomia dovrebbe essere considerata per tutte le donne con membrane integre, spiegando loro la procedura e informando che essa diminuirà il travaglio di circa un’ora con aumento di frequenza e di dolore delle contrazioni .

Sia che la donna sia d’accordo o no per l’amnitomia, consigliare a tutte le partorienti con sospetto ritardo di avere un esame vaginale 2 ore dopo e diagnosticare il ritardo se il progresso è meno di 1 cm .

Per le donne con membrane intatte per le quali il ritardo del travaglio attivo è confermato, consigliare l’amniotomia e di ripetere l’esplorazione vaginale 2 ore dopo.

Se il ritardo è diagnosticato, trasferire la donna.

In caso di conferma

Per tutte le donne con ritardo confermato nel travaglio attivo:

• Trasferire la donna in un’obstetric led care per esame del medico (obstetric) e management, includendo l’uso di ossitocina
• Spiegare che l’uso dell’ossitocina dopo la rottura spontanea o artificiale delle membrane anticiperà i tempi del parto ma non influenzerà né la modalità né gli altri esiti.

Per le donne pluripare con ritardo confermato del primo stadio di travaglio attivo il medico dovrebbe eseguire una piena valutazione, includendo palpazione addominale ed esame vaginale, prima di decidere l’uso dell’ossitocina [2007].

Offrire alle donne con ritardo del travaglio attivo supporto efficace per il sollievo dal dolore.

Uso dell’ossitocina

Informare la donna che l’ossitocina aumenterà la frequenza e la forza delle sue contrazioni e che i il suo bambino dovrà essere monitorato continuamente.

Offrire alla donna l’epidurale prima che sia somministrata l’ossitocina .

Se l’ossitocina è usata, garantire che il tempo tra una somministrazione della dose e un’altra non sia più frequente di ogni 30 minuti. Aumentare l’ossitocina sino alla presenza di 4-5 contrazioni in 10 minuti.

Procedere con monitoraggio cardiaco fetale continuo

Consigliare alla donna di avere un esame vaginale 4 ore dopo l’inizio della somministrazione di ossitocina in travaglio attivo:

• se la dilatazione cervicale è aumentata meno di 2 cm dopo 4 ore di ossitocina, ulteriore rivalutazione da parte del medico è richiesta per valutare la necessita di taglio cesareo
• se la dilatazione cervicale è aumentata di 2 cm o più, suggerire ogni 4 ore l’esame vaginale.

Gli studi per concludere: mobilità materna e massaggio durante il travaglio di parto, uso dell’ossitocina e l’influenza sull’allattamento.

Un’interessante ricerca sottolinea l’importanza della mobilità materna durante questo primo stadio del travaglio. La review incluse 25 studi (coinvolgendo 5218 donne). Sebbene la maggior parte degli studi non fosse di alta qualità e gran parte delle donne erano a basso rischio, dimostrarono che il travaglio poteva essere approsimativamente di un’ora e 20 minuti più corto per le donne che si muovevano liberamente.

Inoltre.

Altri importanti outcomes per queste donne, se comparate con chi rimaneva  a letto, includevano minor rischio per TC oppure minor uso di epidurale come sollievo dal dolore. Ulteriori ricerche di miglior qualità sono senza dubbio necessarie per rendere validi questi risultati. Comunque, sulla base di questi studi si raccomanda di incoraggiare le donne a rimanere in piedi e a muoversi liberamente per migliorare la progressione del travaglio. Lo studio è Maternal positions and mobility during first stage labour.

A tal proposito consiglio la lettura del libro ‘Pro-muovere il parto. La postura come procedura nel travaglio e nel parto’, piccola perla per noi professioniste.

Ecco a te il post per leggere la Recensione libro: Pro muovere il parto

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E ancora

Anche l’uso del massaggio, la riflessiologia e altri metodi manuali sono validi per il management del dolore durante il travaglio che può essere intenso, provocare tensione, ansia e paura.

Molte donne desiderano un travaglio senza far uso di farmaci come sedativi o epidurale e optano per terapie complementari. Le terapie prese in esame in questa review sono il massaggio, la riflessiologia e altri metodi ‘manuali’. Altre terapie complementari come agopuntura, tecniche mind-body, l’ipnosi e l’aromaterapia sono state studiate in altre ricerche. Il massaggio può essere effettuato dall’ostetrica o dal partner. Esso aiuta le donne a rilassarsi e a ridurre la tensione man mano che il dolore incrementa. La riflessiologia consiste nel praticare una pressione in certi punti del piede e produrre un effetto in un’altra parte del corpo. Altre opzioni, invece, includono, lo shiatsu e zero balancing.

Furono trovati sei studi di qualità soddisfacente che dimostrarono che le donne che usavano il massaggio provavano meno dolore durante il travaglio se comparate con le donne che ricevevano normale asssitenza durante il primo stadio. Sicuramente ulteriori studi saranno necessari a conferma di ciò. Si tratta di Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour.

Sul blog.

A  proposito dell’uso di ossiticina è stato pubblicato uno studio sull’influenza che quest’ultima può avere sull’allattamento materno.

E’ possibile consultare il post Può l’ossitocina sintetica in travaglio influenzare l’allattamento?

Per concludere: ruolo dell’ostetrica e mie considerazioni.

L’Ostetrica durante il travaglio è supporto fisico ed emotivo. Incoraggia la donna a sentire se stessa, il suo corpo, il suo bambino. L’aiuta a prendere consapevolezza di ciò che sta accadendo dentro e fuori di sè.

E’ una forza, la stessa che come un’onda investe la Donna che diventa Madre.

Siamo anime nobili noi Donne (parola di Victor Hugo). Basta un pò di fiducia per lasciarsi andare l’una a l’altra e ricreare l’intimità ancestrale durante il parto serve proprio a preservare questo.

Accompagniamo la nascita di una nuova vita e di una nuova donna e nel frattempo, insieme ai loro cuori simultanei, batte pure il nostro.

Alla prossima Review.

Marie C.

Nota per il lettore “Questa traduzione non è stato creata dal National Institute health of Care Excellence (NICE). Esso non è responsabile per il contenuto o la precisione di questo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Sitografia

1 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/Recommendations#first-stage-of-labour

2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009290.pub2/full

3 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003934.pub4/full

4 http://www.huffingtonpost.com/entry/32-incredible-photos-of-women-in-labor_us_58e7b0eae4b00de14102e076