Care della donna nel postpartum secondo le ultime linee guida.

Aggiornato Aprile 2019

Questo articolo è dedicato all’assistenza alla madre (che segue quella del neonato) subito dopo il parto e il secondamento, nell’ottica delle linee guida internazionali NICE.

L’articolo include l’iniziale valutazione della donna per individuare i fattori di rischio legati alle emergenze ostetriche del periodo del postpartum (emorragia per esempio) e la definizione / riparazione del trauma perineale. Conclude con una serie di studi sull’assistenza perineale.

Le valutazioni da effettuare alla donna subito dopo il parto sono

• registrare temperatura, polso e pressione sanguigna. Trasferire la donna (con il neonato) in un obstetric unit se è presente una delle indicazioni elencate nell’articolo
• considerare contrazioni uterine e lochiazioni
• esaminare la placenta e le membrane: valutare le loro condizioni, struttura, vasi del cordone e completezza. Trasferire la donna con il neonato se la placenta è incompleta
• attenzionare le emozioni e lo stato psicologico della donna in risposta al travaglio e al parto
• valutare lo svuotamento della vescica, trasferire la donna e il neonato se dopo 6 ore la sua vescica è palpabile e incapace di svolgere la sua normale funzione.

Assistenza al perineo

Definizione di trauma

Definire il trauma perineale o genitale causato da lacerazione o dall’episiotomia come segue:

• primo grado – danni solo all’epidermide
• secondo grado – danni ai muscoli perineali ma non allo sfintere anale
• terzo grado– danni al perineo che implicano lo sfintere anale:

3a – coinvolgimento inferiore al 50% dello spessore dello sfintere anale esterno

3b – coinvolgimento superiore al 50% dello spessore dello sfintere anale esterno

3c – lacerazioni interne dello sfintere anale.

• quarto grado – danni al perineo che implicano lo sfintere anale (interno ed esterno) e la mucosa rettale [2007].

Prima di valutare il trauma genitale:

• informare la donna cos’è previsto e perché
• offrire analgesia inalatoria
• garantire buona illuminazione
• posizionare la donna cosicché lei sia comoda e le strutture genitali siano chiaramente visibili.

Effettuare con delicatezza e sensibilità l’iniziale valutazione subito dopo il parto.

Se il trauma genitale è identificato dopo il parto offrire una ‘systematic assessment’ (ulteriore valutazione) includendo un esame rettale.

Valutazione sistematica del danno perineale:

• fornire ulteriori informazioni della procedura prevista e del perchè
• la conferma da parte della donna che sia ‘effettiva e in corso’ l’analgesia locale o regionale
• la valutazione visiva dell’estensione del trauma perineale che include le strutture coinvolte, l’apice del danno e l’esame del sanguinamento
• esame rettale per valutare se ci sono stati danni esterni ed interni dello sfintere anale, se c’è il sospetto che i muscoli del perineo siano danneggiati.

Il tempo della valutazione perineale non deve interferire con il bonding madre-neonato a meno che la donna sta sanguinando e richiede pertanto attenzioni urgenti.

Per il tempo necessario, fare assumere alla donna una posizione che permetta adeguata valutazione visiva del grado del trauma e della riparazione.

Consigliarsi con ostetriche senior o medici ginecologi se c’è incertezza circa la natura dell’estensione del trauma. Trasferirla se la riparazione richiede competenze chirurgiche e anestetiche.

Documentare pienamente la valutazione e il suo risultato finale, possibilmente con schizzo grafico.

Tutti i professionisti della salute dovrebbero frequentare corsi per il training di valutazione e riparazione perineale/genitale e garantire questi ‘skills’ nel tempo.

Effettuare la riparazione del perineo prima possibile per minimizzare il rischio infezioni e la perdita di sangue.

Per la riparazione del trauma genitale:

• assicurarsi dell’effetto analgesico sia in atto, usandoinfiltrazione fino a 20 ml di lidocaina 1% o un equivalente
• se necessario epidurale o anestetico spinale..

Se la donna riporta ancora dolore ad un certo punto dell’intervento, verificare immediatamente.

Trauma 1° grado

Consigliare alla donna che in caso di trauma di primo grado la ferita dovrebbe essere suturata in modo tale da migliorare la guarigione, a meno che i margini dell’epidermide sono ben opposti.

Trauma 2° grado

Suggerire alla donna che in caso di trauma di  secondo grado, il muscolo dovrebbe essere suturato per migliorare la cicatrizzazione.

Se l’epidermide è opposta dopo la suturazione del muscolo non è necessario ‘cucirla’.

Se l’epidermide richiede sutura, invece, usare ‘continuous subcuticular technique’ .

Intraprendere la riparazione del perineo usando ‘continuous non‑locked suturing technique’ per la parete vaginale e lo strato muscolare.

Usa un materiale sintetico assorbibile per suturare il perineo.

Offrire farmarci rettali non steriodei anti-infiammatori di routine dopo la riparazione del 1° e del 2° grado di trauma, a condizione che non siano  controindicati..

Principi di riparazione

Osservare i seguenti principi base quando si effettua una riparazione perineale:

• riparare il perineo usando una tecnica asettica
• check list del materiale e conteggio di garze e aghi all’inizio e alla fine di ogni procedura
• una buona illuminazione è essenziale per vedere e identificare le strutture coinvolte
• garantire che trauma difficoltosi vengano riparati da medici esperti insala operatoria sotto anestesia regionale o generale
• inserire un catetere per 24 ore e prevenire la ritenzione urinaria
• garantire che un buon allineamento anatomico della ferita sia raggiunto per un risultato estetico ottimale
• effettuare un esame rettale dopo aver completato la riparazione e garantire che il materiale  di sutura non sia rimasto accidentalmente dentro la mucosa rettale
• dopo aver completato la riparazione, documentare accuratamente il tutto, dal grado di estensione del trauma, al metodo di riparazione e i materiali usati.

Fornire informazioni alla donna circa l’estensione del trauma, sollievo dal dolore, dieta, igiene e l’importanza degli esercizi pelvici.

Quali sono pertanto gli interventi da effettuare per ridurre il trauma perineale durante il parto?

Abbiamo ampiamente discusso di questo nel post Il PARTO fisiologico e operativo secondo le linee guida internazionali.

Sia il metodo ‘hands on’ (mettere le mani sul) (proteggere il perineo e la flessione della testa fetale) che la tecnica ‘hands poised’ (senza mettere le mani nel perineo e nella testa fetale ma in ‘prontezza’) possono essere utilizzate per facilitare il parto spontaneo [2007].

Non effettuare l’episiotomia di routine durante il parto vaginale spontaneo

Precedenti traumi perineali: cosa suggeriscono le linee guida Nice

Sempre dal post sopracitato:

informare ogni donna con una storia di trauma perineale severo che il loro rischio di ripetere un trauma perineale uguale non aumenta nel parto successivo, comparandolo con le donne che hanno il loro primo figlio. Pertanto, non offrire episiotomia di routine in un parto vaginale dopo il precedente terzo o quarto grado di trauma.

Invito naturalmente alla lettura completa dell’articolo per avere un’ampia visione dell’argomento appena trattato.

Continuiamo.

Gli Studi

Abbiamo già accennato, discutendo sulle linee guida Nice, di quali possono essere i suggerimenti da attuare per ridurre il trauma perineale.

Massaggio perineale durante la gravidanza per ridurre il trauma

Uno studio pubblicato nel 2013, ha dimostrato che il massaggio perineale durante l’ultimo mese di gravidanza è stato suggerito come possibile via per  aumentare l’elasticità del perineo durante il passaggio del feto. Lo studio condotto su 2497 donne dimostrò che il massaggio perineale, effettuato dalla donna o dal suo partner (una o due volte alla settimana dalla 35° settimana)

riduce la probabilità di trauma perineale (principalmente episiotomie) e dolori del perineo. Il risultato fu chiaro per le donne che non avessero partorito per via vaginale prima ma meno certo per le donne con precedente parto spontaneo. Le donne, le quali accettano ben volentieri questa ‘pratica’, dovrebbero comunque essere informate sui benefici di questa pratica pre-parto.

E’ possibile consultare lo studio per intero su Cochrane Library.

Ma sempre del messaggio perineale e dei suoi benefici se n’è parlato qui sul Blog qualche mese fa. Lo hai letto? 😉 L’articolo in questione è Perineo: prepariamolo al parto con il massaggio.

‘Hyaluronidase’ per ridurre il trauma perineale durante il parto vaginale

Qualcuno ha mai sentito parlare di Hyaluronidase?

Si tratta, secondo la definizione fornita da wikipedia, di una famiglia di enzimi che catalizzano la degradazione dell’acido ialuronico (HA). Essi abbassono la viscosità dell’acido ialuronico, aumentando in tal modo la permeabilità tissutale.

Negli anni ’50 e ’60, il Perineal hyaluronidase (HAase) fu ampiamente utilizzato per ridurre il trauma perineale, i dolori o la necessita di episiotomia.

Uno studio condotto nel 2014 analizzò l’importanza del HAase in uno studio randomizzato controllato che comparava questa iniezione, eseguita durante il secondo stadio di travaglio, con puntura di placebo o ‘nessun intervento’.

I risultati mostrarono che l’iniezione perineale HAase ebbe una bassa incidenza significatica nella riduzione del trauma perineale comparata con lo studio di controllo e quello no-intervento ma non ci fu differenza nell’incidenza dell’episiotomia o di danno perineale di primo, secondo o grado severo. I risultati dello studio furono interpretati con molta precauzione perchè all’interno della ricerca alcuni passaggi risultarono poco chiari ed è per questo che sono richiesti ulteriori studi in merito.

Ricerca completa Libreria Cochrane seguendo questo link.

Quali sono i vantaggi della depilazione intorno l’area vaginale eseguita di routine quando la donna in travaglio viene ricoverata?

Un ‘curioso’ studio fu pubblicato nel Novembre del 2014, i cui autori Basevi V. e Lavender T., si chiesero se la depilazione della zona perineale della donna  in travaglio possa ridurre il rischio di infezioni in caso di danni perineali o episiotomia, facilitando però al contempo come è già noto, sia la suturazione che un eventuale parto operativo.

Sebbene, la ‘rasatura’ (lasciatemi passere il termine) in alcuni paesi è una procedura di routine, lo studio condotto che coinvolse in tre controlled trials 1039 donne segnalate tra il 1922 e il 2005, dimostrò che le evidenze presenti in letteratura siano ancora insufficienti per raccomandare questa pratica alle donne in travaglio durante il ricovero.

Link dello studio per approfondimento su Cochrane Library.

E’ presente inoltre sul blog un articolo dedicato interamente alle Tecniche perineali per ridurre il trauma durante la fase espulsiva.

Farmaci per ridurre il dolore dopo il parto: gli studi effettuati

Uso dell’aspirina

Fu condotto uno studio dal tema ‘aspirina assunta per il dolore perineale a seguito del parto per ridurre i dolori senza causare effetti collaterali a madre e bambino’.

L’importanza alla ricerca fu data in quanto il dolore che segue un trauma perineale coinvolge la donna nelle sue dimensioni emozionali oltre che quelle fisiche. Esso può infatti interferire con la capacità di prendersi cura del neonato o quindi con l’allattamento. Gli esiti a lungo termine possono invece includere dolori durante il rapporto sessuale, problemi al pavimento pelvico, quali incontinenza, prolasso o dolore perineale cronico. L’aspirina potrebbe essere assunta dalle donne che hanno dolore dopo il parto ma l’efficacia e la sicurezza non sono state valutate in una systematic review. Questa ricerca è una delle tante condotta nella ricerca di farmaci per ridurre il dolore perineale nelle prime settimane dopo il parto.

Nel 2017, furono considerati 17 studi che coinvolsero 1132 donne pubblicati tra il 1967 3 il 1997. Tutte le donne ebbero dolore perineale a seguito dell’episiotomia (generalemte entro 48 ore dopo il parto) e non allattavano. Le donne ricevettero o aspirina (range dosi da 300 mg a 1200 mg) o placebo, per os.

Gli studi furono valutati come evidenze a bassa/molto-bassa qualità.

Molte donne ebbero sollievo adeguato da 4 a 8 ore dopo aver preso l’aspirina comparate con quelle che ricevettero il placebo.

Non trovarono una chiara differenza sugli effetti nelle donne che ne ricevettero 300 mg vs 600 mg di aspirina, 600 mg vs 1200 mg o 300 vs 1200 mg a proposito di sollievo da dolore, somministrazione di ulteriori farmaci e effetti avversi per la madre.

Inoltre.

Nessun studio riportò effetti negativi dell’assunzione dell’aspirina sul bambino o altri outcomes che furono valutati tipo il ricovero prolungato, il ritorno in ospedale dovuto a dolore perineale e lo stesso a 6 settimane dopo il parto.

Pertanto, una singola dose di aspirina può in effetti aiutare con sollievo dal dolore perineale a seguito dell’episiotomia nelle donne che non allattano, misurato da 4 a 8 ore dalla somministrazione. Non sono state trovate informazioni utili per valutare gli effetti del farmaco per le donne che allattano ma è risaputo che l’aspirina può passare nel latte materno.

Gli stessi autori hanno comunque sottolineato la bassa qualità delle evidenze che suggeriscono questa pratica. Tenendo conto dell’importanza dell’allattamento, le cui raccomandazioni internazionali suggeriscono di iniziare entro la prima ora dalla nascita e per sei mesi, l’evidenza di questa review non è applicabile alle attuali linee guida per ‘best practice’.

L’uso dell’aspirina può essere considerato nelle donne con dolore perineale post episiotomia che non allattano.

Link review ‘Aspirin (single dose) for relief of perineal pain after childbirth‘.

Le attuali linee guida suggeriscono altri farmaci analgesici quali il paracentamolo. Scopriamolo insieme.

Uso del paracetamolo

A proposito dell’uso del paracetamolo, nel 2013, autori quali Chou D, Abalos E, Gyte GML, Gülmezoglu AM identificarono 10 studi che coinvolsero 1367 donne, che valutarono come il paracetamolo potesse aiutare per sollievo dal dolore post episiotomia.  Gli studi, non recentissimi, dimostrarono che il paracetamolo (sia in dose di 500 o 600 mg o dose singola di 1000 mg) riduceva efficacemente il dolore perineale causato principalmente dalle episiotomie. Gli studi non ricercarono con attenzione i potenziali effetti avversi sapendo che generalmente il paracetamolo ha queste dosi non ha effetti collaterali. Non sono stati identificati problemi nemmeno nei bambini allattati anche se questo outcome non fu valutato in tutti gli studi presi in questione. Il confronto di quanto efficace il paracetamolo viene confrontato con altri farmaci è stato valutato nelle altre recensioni della serie.

Studio completo Paracetamol for relief of perineal pain after birth.

Conclusioni ‘italiane’

In Italia, l’Ostetrica è una figura professionale che si fa carico della ‘salute del perineo’.

Proprio a Gennaio 2019, l’Associazione Italiana Ostetriche ha rilasciato l’aggiornamento sulle raccomandazioni per le ostetriche a proposito di prevenzione, cura, trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico nella donna.

Il contenuto delle stesse volge l’attenzione al perineo dal punto di vista anatomico e di ‘prevenzione’ sia in gravidanza, durante il parto, nel puerperio e in menopausa. Sono linee guida che attribuiscono competenze alle ostetriche capaci di abbracciare una tematica tanto delicata quanto questa. Non vi resta che leggerle!

Spero che l’articolo sia stato utile. Se così è, buona condivisione 😉

Alla prossima Review,

Marie C.

Nota per il lettore “Questa traduzione non è stato creata dal National Institute health of Care Excellence (NICE). Esso non è responsabile per il contenuto o la precisione di questo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Sitografia e bibliografia

1 Libro Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni Ginecologia e ostetricia, IV edizione III ristampa 2006

2 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/Recommendations#care-of-the-woman-after-birth

3 http://www.cochrane.org/CD005123/PREG_antenatal-perineal-massage-for-reducing-perineal-trauma

4 http://www.cochrane.org/CD010441/PREG_hyaluronidase-for-reducing-perineal-trauma-during-vaginal-birth

5 http://www.cochrane.org/CD001236/PREG_routinely-shaving-women-in-the-area-around-the-vagina-on-admission-to-hospital-in-labour

6 http://www.cochrane.org/CD012129/PREG_aspirin-single-dose-relief-perineal-pain-after-childbirth

7 http://www.cochrane.org/CD008407/PREG_paracetamol-for-relief-of-perineal-pain-after-birth

8 http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato5202450.pdf