Assistenza durante il secondo stadio del travaglio secondo le ultime linee guida: definizione, monitoraggio, protezione del perineo e parto.

Aggiornato Aprile 2019

Torniamo a parlare di linee guida internazionali e assistenza durante il travaglio.

Abbiamo già ribadito che la terminologia anglo americana prevede solo 3 stadi del parto, tra questi appunto il secondo stadio del travaglio di parto che corrisponde al nostro periodo espulsivo.

Nell’articolo qui presente viene ripreso il concetto, l’assistenza prevista, il monitoraggio e le indicazioni del parto operativo. Procediamo con ordine.

Distinzione del secondo stadio del travaglio (o periodo espulsivo)

Distinguiamo:

• secondo stadio di travaglio passivo

1. la constatazione di piena dilatazione della cervice, prima (o in assenza) di contrazioni involontarie espulsive;

• l’insorgenza del secondo stadio di travaglio attivo:

  

1. il bambino è visibile
2. presenza di contrazioni espulsive con il reperto di piena dilatazione della cervice o altri segni di dilatazione completa della stessa
3.  sforzi materni presenti seguiti dalla conferma di dilatazione completa della cervice in assenza di contrazioni espulsive.

Osservazioni durante il secondo stadio:

• documentare la frequenza delle contrazioni ogni mezz’ora
• registrare ogni 60 minuti la pressione sanguigna
• rilevare la temperatura corporea ogni 4 ore continuative
• frequenza della minzione
• offrire valutazione vaginale ogni ora nel secondo stadio del travaglio attivo o in risposta ai desideri della donna (dopo palpazione addominale e valutazione delle perdite vaginali)  .

In più

• continuare a tenere in considerazione i bisogni emozionali e psicologici della donna
• valutare la progressione del travaglio che dovrebbe includere comportamento, efficacia della spinta e benessere fetale. Tenere conto della posizione e del livello della stazione del bambino in quanto sono fattori che aiuteranno a decidere i tempi per un ulteriore esame vaginale o la necessità per trasferire la donna in una obstetric led care
• eseguire auscultazione intermittente della frequenza cardiaca fetale immediatamente dopo la contrazione per almeno 1 minuto ogni 5 minuti. Palpare i battiti cardiaci materni ogni 15 minuti per differenziare le due pulsazioni
• della madre tenere conto della posizione, l’idratazione, strategie di sollievo del dolore per tutta la durata del periodo espulsivo

Registrare tutte le osservazioni nel partogramma.

Durata del secondo stadio. Quando si parla di ‘ritardo’?

Per le donne nullipare il parto è previsto che avvenga entro 3 ore dall’inizio del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Pertanto, diagnosticare il ritardo nel periodo espulsivo quando è durato 2 ore. Rimandare la donna ad un professionista della salute qualificato (il ginecologo per noi) per eseguire un parto vaginale operativo se non è imminente

Per le donne pluripare il parto è previsto che avvenga entro 2 ore dall’inizio del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Pertanto, diagnosticare il ritardo nel periodo espulsivo quando è durato 1 ora. Anche in questi casi, rimandare la donna ad un professionista della salute qualificato per eseguire un parto vaginale operativo se non è imminente.

Quando invece si parla di ‘sospetto‘?

Per le donne nullipare, sospetta il ritardo se il progresso (in termini di rotazione e/o discesa della parte presentata) è inadeguato dopo 1 ora del secondo stadio di travaglio attivo. Offrire l’esame vaginale e amniotomia se le membrane sono ancora intatte.

Per le pluripare, sospetta il ritardo se il progresso (in termini di rotazione e/o discesa della parte presentata) è inadeguato dopo 30 minuti di secondo stadio di travaglio attivo. Offrire l’esame vaginale e amnitomia se le membrane sono integre.

Se la dilatazione completa della cervice è stata confermata nella donna (senza analgesia regionale) ma essa non sente il bisogno di spingere, effettuare un’ulteriore valutazione dopo 1 ora .

Quando si può utilizzare l’OSSITOCINA nel secondo stadio del travaglio?

Prendere in considerazione l’uso di ossitocina, con l’offerta dell’analgesia regionale, per nullipare se le contrazioni sono inadeguate all’insorgenza del secondo stadio del travaglio.

Le posizioni che la donna può assumere e come riconoscere l’urgenza di ‘spingere’  nel secondo stadio di travaglio.

Dissuadere la donna dalla posizione supina o semi supina nel secondo stadio di travaglio e incoraggiarla ad adottare altre posizioni che trova più confortevoli. Informarla che in questo periodo del  travaglio lei dovrebbe essere guidata dal (proprio) bisogno di spingere.

Se le spinte non sono efficaci offrire strategie di assistenza al parto come supporto, cambio posizione, svuotamento vescica e incoraggiamento emotivo.

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Quali sono gli interventi per ridurre il trauma perineale

Le linee guida suggeriscono di non effettuare massaggio perineale nel secondo stadio di travaglio e di non offrire lidocaina spray per ridurre il dolore.

Sia il metodo ‘hands on’ (mettere le mani sul) (proteggere il perineo e la flessione della testa fetale) che la tecnica ‘hands poised’ (senza mettere le mani nel perineo e nella testa fetale ma in ‘prontezza’) possono essere utilizzate per facilitare il parto spontaneo.

Non effettuare l’episiotomia di routine durante il parto vaginale spontaneo. In caso di esecuzione, la tecnica raccomandata è medio laterale con origine alla forchetta vaginale e solitamente diretta nel lato destro. Nel momento dell’episiotomia, l’angolo dell’asse verticale dovrebbe essere tra 45 e 60 gradi.

Effettuarla solo se c’è la necessità clinica, come parto strumentale o sospetta compromissione del feto, dopo aver testato l’effettiva analgesia (eccetto nelle emergenze).

Precedenti traumi perineali: cosa suggeriscono le linee guida?

Informare ogni donna con una storia di trauma perineale severo che il loro rischio di ripetere un trauma perineale uguale non aumenta nel parto successivo, comparandolo con le donne che hanno il loro primo figlio. Pertanto, non offrire episiotomia di routine in un parto vaginale dopo il precedente terzo o quarto grado di trauma.

E’ proprio in questi casi che è importante fare ‘scelta informata’ e discutere con la donna durante gli appuntamenti prenatali sulle modalità di parto futuro. Focalizzarsi su:

• sintomi di attuale urgenza o incontinenza
• grado di precedente trauma
• rischio di ricorrenza
• il successo della ‘riparazione’ tissutale intrapresa
• gli effetti psicologici di un trauma precedente
• gestione del travaglio.

In caso di infibulazione genitale

Informare ogni donna con infibulazione genitale il rischio di difficoltà con esame vaginale, caterizzazione e applicazione degli elettrodi nello scalpo fetale. Informarla del rischio di ritardo del secondo stadio di travaglio insieme alla lacerazione spontanea, con bisogno per un’episiotomia anteriore e la possibilità di defibulazione in travaglio.

Ritorniamo al ritardo nel periodo espulsivo: cosa fare?

Se c’è un ritardo del secondo stadio del travaglio o se la donna è eccessivamente stressata, il supporto, l’incoraggiamento e l’ascolto dei suoi bisogni sono particolarmente importanti.

Dopo l’iniziale valutazione medica della donna con ritardo del secondo stadio, mantenere la sua ‘rivisitazione’ ogni 15 -30 minuti.

Parto operativo in caso di ritardo del secondo stadio del travaglio.

Offrire un parto operativo se ci sono preoccupazioni circa la salute del bambino o se c’è un prolungamento del secondo stadio.

La scelta del parto strumentale dipende dall’equilibrio delle circostanze cliniche e le esperienze del professionista. Poiché il parto operativo è una procedura ‘particolare’ consigliare la donna di provare l’anestesia.

Se la donna dovesse declinare l’anestesia, offrire la combinazione di pudendal block (lidocaine o chloroprocaine dentro il canale pudendo dove è localizzato il nervo) con anestetico locale al perineo durante il parto operativo.

Consigliare la donna di avere un cesareo se il parto vaginale non è possibile.

Il parto: quando espletarlo.

Espletare il parto valutando i rischi di entrambi, feto e madre. Le valutazioni dovrebbero includere:

• grado di urgenza
• risultati clinici dell’esame vaginale e addominale
• la scelta della modalità del parto (e l’uso del forcipe o della ventosa se il parto operativo è indicato)
• il previsto grado di difficoltà, probabilità e successo in caso di tentato parto operativo
• il luogo
• ogni momento potrebbe essere necessario il trasferimento in un’ obstetric-led care
• la necessità di ulteriore analgesia o anestesia
• bisogni e preferenze della donna.

Discutere con la donna e con il suo accompagnatore del perchè il parto necessita di essere espletato illustrandone le opzioni.

Informare il team circa il grado di urgenza e registrare  l’ora in cui la decisione di espletare il parto è stata presa.

Concludendo.

Per i fenomeni del parto che avvengono appunto durante la fase espulsiva si rimanda ad un libro di testo. L’articolo, come avete letto, suggerisce le linee guida che vanno a completare la preparazione di fondo ottenuta grazie allo studio su un libro di ginecologia e ostetricia. Per me lo è stato il Pescetto. 🙂 Curiose del terzo stadio?

Alla prossima review!

Marie C.

Nota per il lettore “Questa traduzione non è stato creata dal National Institute health of Care Excellence (NICE). Esso non è responsabile per il contenuto o la precisione di questo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Sitografia

https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/Recommendations#second-stage-of-labour