Il rischio di ipoglicemia e assistenza al neonato di madre diabetica secondo le ultime evidenze scientifiche.

A seguito del successo di condivisione e lettura dell’ultimo articolo sulle nuove linee guida internazionali, non potevamo dedicare un piccolo capitolo a quella che è la care del neonato di madre diabetica, nell’ottica delle linee guida internazionali Nice e non solo. I rischi correlati al neonato di madre diabetica sono differenti: dalla macrosomia alle malformazioni congenite, dalla policitemia alle cardiopatie, senza dimenticare l’ipomagnesia e l’ipocalcemia, distress respiratorio e ipoglicemia.

Ipoglicemia neonatale. Perchè?

Essa si manifesta nel 60% dei neonati di madre diabetica con scarso controllo metabolico. Si tratta per lo più di ipoglicemia transizionale. Alla nascita il flusso di glucosio viene bruscamente interrotto, l’iperinsulinemia neonatale e l’inadeguata risposta agli ormoni controregolatori provocano un rapido calo della glicemia con un rischio di ipoglicemia che permane 24-48 ore. Il neonato può essere asintomatico oppure presentare sintomalogia clinica tipica:

letargia o irritabilità
ipotonia
convulsioni
tremori
apnea
tachipnea
crisi di cianosi
ipotermia
difficoltà ad alimentarsi

L’ipoglicemia potratta non trattata può causare danno neurologico permanente sia delle funzioni cognitive che motorie, dunque, deve essere prontamente corretta.

Iniziale valutazione e criteri di ammissione all’intensive care dalle Nice Diabetes in pregnancy

Consigliare le donne con diabete di partorire in ospedale dove la rianimazione neonatale avanzata è disponibile 24 ore su 24. Alla nascita, effettuare di routine il test del glucosio nel sangue a 2-4 ore dopo il parto. A questo, aggiungere test per policitemia, iperbilirubineria, ipocalcemia e ipomagnesemia per neonati con segni clinici.

Inoltre.

Eseguire un ecocardiogramma per i bambini di donne con diabete se mostrano segni clinici associati a patologie congenite del cuore o cardiomiopatie (incluso soffio al cuore).

E’ importante che i bambini delle donne con diabete stiano con le loro madri a meno che ci siano complicazioni cliniche o segni clinici anormali che richiedono assistenza intensiva e speciale.

Trasferire il neonato nell’unità di rianimazione se manifesta:

ipocalcemia associata a segni clinici anormali
distress respiratorio
segni di decompensazione cardiaca dovuta a malattie congenite del cuore o cardiomiopatie
manifestazioni di encefalopatia neonatale
segni di policitemia (necessiterà probabilmente di una parziale trasfusione)
bisogno di fluidi intravenosi
alimentazione con sondino
ittero e fototerapia intensa, frequente monitoraggio della bilirubinemia
nato prematuro (< 34 settimane) o neonato tra la 34° e 36° settimana se dettato dall’iniziale valutazione clinica e dello stato nutritivo dello stesso.

Non trasferire il neonato di madre con diabete nella ‘community care’ sino alle sue prime 24 ore e non prima che il bambino mantenga i livelli di glucosio.

Il minimo livello glicemico neonatale consentito è di 2.0 mmml/litre (36 mg/dL) [Nice 2008, modificata 2015]

Prevenire e valutare ipoglicemia neonatale

Tutte le unità materne dovrebbero stilare protocolli per la prevenzione, indagine e management dell’ipoglicemia nei bambini di madre diabetica, facendo uso al contempo di metodi di qualità e non invasivi.

Le donne con diabete dovrebbero nutrire i loro bambini prima possibile dopo il parto (entro 30 minuti) e dopo ad intervalli frequenti (ogni 2-3 ore) sino che il nutrimento mantiene i livelli di glucosio plasmatico al minimo di 2.0 mmml/litre [2008, modificato 2015].

Se i valori del plasma capillare sono sotto 2.0 mmol/litre in 2 letture consecutive nonostante il supporto massimo alla nutrizione, se ci sono segni clinici anormali o se il bambino non si nutre oralmente efficacemente, usare misure addizionali come alimentazione con sondino o destrosio intravenaus [2008, modificato 2015].

I neonati con segni clinici di ipoglicemia vanno trattati prima possibile, oltre che con l’alimentazione, con somministrazione endovenosa in bolo o infusione continua di soluzione glucosata [2008, modificato 2015].

Recenti studi.

Uno studio recentissimo, datato 2016, ha discusso di nuovi approcci al management del neonato ipoglicemico. Nonostante sia un problema rilevante l’ipoglicemia neonatale nelle prime 48 ore di vita, il dibattito sulla condotta rimane ancora aperto. Il focus della ricerca si concentra nei pazienti più a rischio di ipoglicemia asintomatica – neonati LGA (large for gestational age), SGA (small for gestational age), neonati late-preterm (tra 34-36 settimane), IUGR (intrauterine growth restriction) o IDM (infant from diabetic mothers).

La prima parte dell’evidenza ha testato l’uso orale di gel al destrosio nell’ipoglicemia asintomatica. La seconda parte evidenzia invece alcune implicazioni cliniche associando specifici pattern glicemici e sviluppo neurologico a due anni di età.

Ipoglicemia asintomatica neonatale.

Come già riferito, i neonati più a rischio che rientrano in questa categoria sono LGA, SGA, neonati late-preterm, IUGR e IDM. In questo gruppo di pazienti l’approccio di routine è garantire un’efficace alimentazione e costante misurazione della glicemia. Questo tipo di condotta fa in modo che madre e neonato rimangano insieme. Se l’ipoglicemia persiste, l’infusione continua di destrosio dovrà essere considerata:

3–5 mg/kg/min per neonati IDM
4–7 mg/kg/min neoanti a termine o vicine al termine
6–8 mg/kg/min IUGR

L’infusione continua di destrosio deve essere considerata anche in caso di segni clinici di ipoglicemia neonatale. Di contro, quest’approccio non è dei migliori a causa del malessere e dello stress relativo alla cateterizzazione intravenosa, del ricovero in terapia intensiva neonatale e della separazione fisica dalla madre compromettendo allattamento e bonding.

A questo punto si è studiato l’utilizzo del gel al destrosio.

Dextrose gel.

Harris, et al. dimostrò, con uno studio randomizzato placebo-controlled, l’importanza dell’uso del gel (200 mg/kg – massaggiato nella mucosa buccale del neonato) per fronteggiare l’ipoglicemia asintomatica (glucosio plasmatico < 47 mg/dL (2.6 mmol/L) a prescindere dall’età gestazionale. Se l’ipogligemia persisteva 30 minuti dopo la somministrazione o in caso di episodi ricorrenti della stessa, il trattamento continuava per un totale di 6 dosi oltre le 48 ore. Il suo uso diminuì il numero di episodi di ipoglicemia, ammissione alla NICU, e aumentò il tasso di allattamento esclusivo al seno. Sembra essere proprio questo un limite imposto dalla ricerca, in quanto l’allattamento, in quest’ottica, risultò un metodo di alimentazione ‘aggressivo’. Non furono evidenziati altri outcomes negativi. Però, nonostante gli esiti positivi a breve termine, il tipo di trattamento poteva influenzare lo sviluppo neurologico del neonato. Le informazioni dal CGMS (continuous glucose monitoring sensors ) furono rassicuranti in quanto il tempo di assorbimento del gel al destrosio era tanto quanto quello dello stesso intravenoso. Ma a scongiurare il tutto, un ulteriore studio fu condotto dimostrando l’assenza di outcomes nello sviluppo neurologico a due anni nei neonati trattati con gel al destrosio.

Considerazioni.

Quando si considera l’uso del gel al destrosio nella pratica clinica bisogna tener conto che lo studio qui in oggetto è ancora l’unico. Ulteriori studi dovrebbero ampliare l’applicabilità di questa terapia. Inoltre, il cut off relativo alla definizione di ipoglicemia e trattamento è di 47 mg/dL (2.6 mmole/L) indipendetemente dall’età gestazionale (senza tener conto delle variazioni tipiche il primo giorno di vita) e diverso comunque tra le varie pratiche cliniche. Anche la misurazione del glucosio (che incluse i soggetti dello studio) a un’ora dalla nascita, a 3-4 ore dopo per le prime 24 ore, e ogni 6-8 ore succesivamente, mette un po’ in discussione tutto in quanto ritenuta più rigorosa rispetto le altre linee guida.

Un’altra importante considerazione è che l’uso del gel incluse neonati a rischio di ipoglicemia asintomatici che apparivano in buona salute. I risultati non furono applicati ai neonati con sintomatologia severa. Inoltre, l’uso del gel non eliminava la necessità di infusione intravenosa di destrosio e i clinici avrebbero comunque dovuto monitorare succesivamente i livelli di concentrazione di glucosio. Nonostante il tutto, quest’approccio diminuì l’accesso al NICU e aumentava il tasso di allattamento esclusivo al seno.

L’articolo evidenziò al contempo l’importanza del monitoraggio continuo del glucosio (l’81% degli episodi ipoglicemici di Harris, et. al. furono individuati così) che riconosceva più episodi ipoglicemici rispetto al semplice prelievo di sangue anche se questo, di contro, poteva determinare ‘overtreatment’ ai neonati con livelli glicemici bassi. Sono comunque necessari ulteriori approfondimenti in ambito scientifico per comprendere pianamente rischi e benefici.

Conclusioni

Quali possibili considerazioni pertanto alla luce di questo studio?

Il gel al destrosio per bocca dovrebbe essere considerato come parte della strategia per il management di neonati asintomatici con bassi livelli di glucosio.
Per i neonati ipoglicemici asintomatici prediligere infusione continua di destrosio.
Il monitoraggio continuo di glucosio (CGMS ) dovrebbe essere considerato nei protocolli di ricerca per valutare rischi e benefici dei differenti pattern ipoglicimici a proposito degli outcomes.

E’ di solo qualche giorno fa, un nuovo studio consultabile su Cochrane Library che valuta la somministrazione di gel al destrosio come prevenzione al rischio di ipoglicemia nei neonati a rischio. I risultati della ricerca sembrarono essere a favore ma sono indispensabili ulteriori evidenze a conferma di ciò.

Credo che sia tutto per il diabete gestazionale.

Alla prossima review.

Marie C.

Bibliografia

1 https://books.google.it/books?id=KA7RDAAAQBAJ&pg=PA2&lpg=PA2&dq=manuale+pediatria+pdf&source=bl&ots=9mhTuwR5WQ&sig=9HMByFohpQ64-CDSyM9zBE9hjv8&hl=it&sa=X&ved=0ahUKEwjUlZ28y67VAhVQkRQKHa5HC7UQ6AEIVTAI#v=onepage&q=manuale%20pediatria%20pdf&f=false

2 https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-Recommendations#neonatal-care

3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4862061/

4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26613985

5 http://www.cochrane.org/CD012152/NEONATAL_oral-dextrose-gel-prevention-low-blood-glucose-levels-newborn-babies

6 https://www.google.it/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwj59enTz7PVAhWBJsAKHW30BIkQFggmMAA&url=http%3A%2F%2Fbackoffice.neonatologia.it%2Fupload%2F1789_IPOGLICEMIA%2520NEONATALE%2520-ravenna%2520maggio%25202014.ppt&usg=AFQjCNEOPD5zWLM3tqdQy9F4zI55lnr1Bw