GDM e nuove linee guida internazionali.

Scopo dell’articolo è quello di affrontare il management del diabete gestazionale, dalla diagnosi in gravidanza al follow-up post partum (vedi immagine n 1), secondo le linee guida internazionali NICE Diabetes in pregnancy (datate 2015) e quelle dell’American Diabetes Association (rilasciate nel 2017). Esso non è altro che il seguito dell’ultimo articolo pubblicato sul blog qualche settimana fa. Pronti?

Negli ultimi anni si è osservato un significativo incremento del numero delle gravidanze complicate da diabete sia per l’incremento della frequenza dello stesso di tipo 2 in età riproduttiva, sia per l’aumento dell’identificazioni di GDM a seguito delle modificazioni delle modalità di diagnosi.

Numerose evidenze dimostrano ormai in modo inequivocabile come l’iperglicemia materna nel corso della gravidanza comporti un aumentato rischio di morbilità e mortalità fetale, in particolare, un aumento delle complicanze perinatali si correla con i livelli glicemici registrati nelle ultime fasi della gravidanza.

Definizione di diabete mellito gestazionale.

Con il termine di diabete mellito gestazionale (gestational diabetes mellitus, GDM) si definisce un disordine della regolazione del glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto (vedi immagine n° 2).

Influenze ormonali in gravidanza e diabete. Da SaPeRiDoc. Immagine n° 2.

Dalle NICE Diabetes in pregnancy : valutazione del rischio, test e diagnosi.

Valutazione rischio.

Affinchè le donne possano prendere decisioni informate circa la valutazione del rischio e analisi del diabete gestazionale spiegare che:

in alcune gravide, il diabete gestazionale viene controllato
da modifiche della dieta e dall’attività fisica
la maggior parte delle stesse necessiterà di terapia orale o insulinica per il controllo del glucosio se i cambiamenti dello stile di vita (dieta ed esercizi) non lo controllano efficacemente
se la patologia non è rilevata e controllata, c’è un piccolo incremento di rischio circa complicazioni severe da parto come la distocia di spalla
la diagnosi del diabete gestazionale porterà ad un maggior monitoraggio durante la gravidanza e il travaglio [2015].

Valutare il rischio di diabete gestazionale (vedi anche immagine n°4) facendo riferimento, al momento della visita prenatale, ai seguenti fattori:

BMI sopra 30 kg/m²
precedente neonato macrosomico dal peso di 4.5 kg o sopra
diabete gestazionale in gravidanza precedente
anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con patologia)
famiglia di minoranza etnica originaria di aree ad alta prevalenza di diabete.

Offrire alle donne con uno dei seguenti fattori di richio lo screening (test) per diabete gestazionale.

Test.

Usare il test OGTT (oral glucose tolerance test) delle 2 ore con 75gr di glucosio orale per testare il diabete gestazionale nelle donne con fattori di rischio elencati sopra a 24–28 settimane [2015].

Se hanno avuto un diabete gestazionale nella gravidanza precedente:

suggerire l’automonitoraggio precoce dei livelli di glucosio nel sangue o
test OGTT prima possibile dopo aver fissato la prima visita (se nel primo o secondo trimestre) e ulteriore 75 g 2‑hour OGTT a 24–28 settimane se i risultati del primo sono normali [2015].

Diagnosi.

Diagnosticare il diabete gestazionale se la donna ha o:

livello glucosio plasmatico a digiuno di 5.6 mmol/litro (101 mg/dL) o sopra o
livello glucosio plasmatico a 2 ore di 7.8 mmol/litre (140 mg/dL) o sopra [2015].

Offrire alle donne con diagnosi di diabete gestazionale un controllo congiunto prenatale e diabetico in ambulatorio entro 1 settimana [2015] informando al contempo l’assistenza sanitaria di base.

Monitoraggio glucosio nel sangue: quando effettuarlo? Quali sono i target suggeriti dalle linee guida?

L’autocontrollo glicemico deve essere iniziato immediatamente dopo la

diagnosi di diabete gestazionale. Nelle forme trattate con sola dieta possono essere utilizzati schemi semplificati a “scacchiera”, mentre protocolli intensificati, del tutto analoghi a quelli indicati per il diabete pregestazionale, devono essere applicati in tutte le forme di diabete insulino trattato.

Si consiglia di monitorare giornalmente i livelli di glucosio a digiuno, prima dei pasti, un’ora dopo i pasti e prima di andare a letto sia alle donne con T1DM che di tipo 2 e gestazionale in terapia insulinica con iniezioni multiple [2015].

Inoltre

Target livelli di glucosio.

Concordare target individuali per l’automonitoraggio del glucosio nel sangue nelle donne con diabete in gravidanza tenendo conto del rischio di ipoglicemia.

Secondo le Nice Diabetes in pregnancy 2015, suggerire alle donne con ogni forma di diabete di mantenere il livello di glucosio plasmatico capillare sotto i seguenti livelli di target, se sono realizzabili senza causare episodi di ipoglicemia:

a digiuno: 5.3 mmol/litre (95 mg/dl) e
1 ora dopo i pasti: 7.8 mmol/litre (140 mg/dl) o
2 ore dopo i pasti: 6.4 mmol/litre (115 mg/dl) [2015].

Le donne gravide con diabete in trattamento con insulina o glibenclamide dovranno mantenere il loro livello di glucosio plasmatico capillare sopra i 4 mmol/litre (72mg/dl) [2015].

Studi osservazionali hanno dimostrato che il rischio più basso di outcome fetali è associato ad A1C <6–6.5% (42–48 mmol/mol), argomento ampiamente discusso nell’ultimo articolo.

Importante: procedere con il monitoraggio dei chetoni nel sangue in caso di episodi di iperglicemia. Per sospetto chetoacidosi diabetica la gravida va ricoverata in area critica per assistenza medico/ostetrica.

ADA e ACOG.

I target americani (ADA e ACOG) per le donne con diabete di tipo 1 o 2 (lo stesso per GDM) sono i seguenti:

a digiuno ≤95 mg/dL (5.3 mmol/L) e
un’ ora post prandiale ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L) o
due ore post prandiale ≤120 mg/dL (6.7 mmol/L).

Si noti pertanto che dalle Nice le ultime evidenze ADA aggiornate al 2017 differiscono per il livello di glucosio a due ore post pasto (6.4 vs 6.7mmol/L).

In Italia.

Gli standard italiani per la gestione del diabete gestazionale si rifanno alle linee guida dell’American Diabetes Association 2017, pertanto:

a digiuno ≤95 mg/dL e
un’ ora post prandiale <130-140 mg/dL o
due ore post prandiale <120 mg/dL.

Approccio alle donne con diagnosi di diabete gestazionale: interventi e terapia.

Informazioni.

Spiegare alle donne gravide alle quali viene fatta diagnosi di GDM le implicazioni della patologia informandole che un buon controllo del glucosio nel sangue durante la gravidanza ridurrà comunque il rischio di macrosomia fetale, trauma durante il parto, induzione del travaglio e/o taglio cesareo, ipoglicemia neonatale e morte perinatale.

Dieta ed esercizi.

L’obiettivo della terapia nutrizionale è quello di assicurare una nutrizione materna con adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale garantendo un

Diabete gestazionale e alimentazione. Immagine dal web

controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria.

La dieta deve essere personalizza in relazione alle abitudini alimentari, culturali, etniche, allo stato economico e al BMI pregravidico.

Il suggerimento a questo primo approccio al trattamento arriva proprio dalle Nice. Esso include un cambiamento dello stile di vita della donna diabetica, con dieta ed esercizi soprattutto per le donne con GDM che hanno il livello di glucosio plasmatico a digiuno sotto 7 mmol/litre (126 mg/dL) alla diagnosi [2015].

Si suggerisce pertanto di mangiare sano prediligendo durante la gravidanza cibi a basso indice glicemico (indirizzarle comunque ad un dietista) e di eseguire regolarmente degli esercizi (come camminare per 30 minuti dopo il pasto) per migliorare il controllo del glucosio nel sangue [2015].

Quando questa condotta di monitoraggio non basta a mantere il controllo glicemico (che la donna come ribadito più volte farà autonomamente seguendo gli stessi target di chi ha una diabete preesistente) si passa all’uso di farmaci.

Terapia farmacologica.

Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell’iperglicemia sul feto. Per il GDM e per il pre-GDM tipo 2, tuttavia, da tempo è stata proposta l’opzione

degli antidiabetici orali, che presenterebbero evidenti vantaggi di praticità d’uso e di migliore accettazione da parte delle pazienti. Mentre in alcuni paesi questa opzione terapeutica è ormai accettata, tanto da essere inserita nelle attuali raccomandazioni di ADA, ACOG ed Endocrine Society negli USA, della Canadian Diabetes Association e della NICE, in Italia il loro uso continua a non essere accettato; i punti critici riguardano il passaggio transplacentare (accertato per metformina, controverso ma ultimamente confermato per glibenclamide), gli effetti sul controllo glicemico materno e le possibili conseguenze perinatali, immediate e a distanza.

Terapia secondo l’ADA.

L’insulina è il farmaco di scelta per GDM negli USA. Alcuni studi supportano l’utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. Dati scientifici a lungo termine non sono ancora disponibili per l’uso degli agenti orali.

Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata ad un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all’insulina e metformina. Quest’ultima, invece, garantisce un più basso rischio di ipoglicemia neonatale e meno aumento peso materno rispetto l’insulina.

Metformina e insulina secondo NICE.

La terapia prevede l’uso di metformina (o insulina se questa è controindicata o intollerabile) alle donne con GDM se i target del glucosio nel sangue non cambiano con la dieta e gli esercizi entro 1- 2 settimane [2015].

Nel caso in cui i target glicemici non siano soddisfatti, nonostante il cambiamento dello stile di vita e l’uso di metmorfina, offrire aggiunta di insulina [2015].

L’uso immediato di quest’ultima (con o senza metformina, o cambiamenti di dieta ed esercizi) è previsto nelle donne con GDM che hanno livelli di glucosio plasmatico a digiuno di 7.0 mmol/litre (126 mg/dL) o sopra alla diagnosi [2015].

Lo stesso vale per le donne con glicemia plasmatica a digiuno compresa tra 6.0 and 6.9 mmol/litre (108 – 124 mg/dL) se ci sono complicazioni come macrosomia o polidramions [2015].

In caso di intolleranza alla metformina e rifiuto all’insulina, si suggerisce la glibenclamide [2015].

Le evidenze disponibili sugli outcome perinatali e la assenza di eventuali rischi di malformazioni legati al passaggio placentare della metformina (il GDM è una patologia della seconda metà della gravidanza, ad embriogenesi ampiamente conclusa) potrebbero fare riconsiderare le indicazioni di questo farmaco anche nei paesi (fra i quali il nostro) dove è stato finora escluso.

Management del diabete gestazionale.

Il trattamento insulinico (analoghi e no) e i rischi di ipoglicemia.

Il fabbisogno insulinico giornaliero in gravidanza varia notevolmente nell’arco della gestazione (0,7U/kg nel 1 trimestre, 0,8 U/kg nel secondo e 0,9 U/kg nel 3 trimestre).

L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%) seguito da un incremento transitorio fra la 8-10 settimana; in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne. Successivamente, il fabbisogno aumenta progressivamente, raggiungendo un “plateau” intorno alla 36ma settimana; il profilo glicemico tende a stabilizzarsi con il progredire della gravidanza.

Pertanto è importante

informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre. Per questo si suggerisce di portare sempre con se compresse di destrosio o drink a contenuto di glucosio (a rapido assorbimento) per fronteggiare eventuali episodi ipoglicemici [2008, modificata 2015].

Analoghi insulina.

Gli analoghi di insulina ad azione rapida consigliati durante la gravidanza, migliori dell’insulina solubile umana, sono aspart e lispro , preferirne il loro uso perchè non vi sono evidenze di azioni teratogene o di altri effetti negativi sul feto [2008].

Istruire invece la donna, il partner o altri membri della famiglia all’uso del glucagone in caso di diabete di tipo 1 se necessario [2008, modificata 2015].

Retinopatia e nefropatia.

Offrire alle donne con diabete preesistente valutazione della retina al loro primo appuntamento clinico prenatale (a meno che abbiano effettuato una visita negli ultimi 3 mesi) e di nuovo a 28 settimane. Se la retinopatia diabetica è presente al momento dell’appuntamento, eseguire un’ulteriore valutazione della retina a 16 -20 settimane [2008, modificato 2015].

A chi la diagnosi invece è stata fatta durante la gravidanza suggerire un follow up oftalmologico almeno 6 mesi dopo la nascita [2008, amended 2015].

Ricorda che la retinopatia diabetica non dovrebbe essere considerata una controindicazione al parto vaginale [2008].

Inoltre.

Se una valutazione renale non è stata effettuata nei 3 precedenti mesi nella donna con diabete preesistente, organizzarla al primo appuntamento in gravidanza. Se la creatinina sierica è anormale (120 micromol/litre o più), dell’ACR test: creatinina ratio è maggiore di 30 mg/litro o le proteine totali secrete eccedono fino 0.5 g/die, il riferimento ad un nefrologo dovrebbe essere considerato.

Tener conto della tromboprofilassi nelle donne con un range di protenuira sopra 5 g/day (ACR superiore 220 mg/mmol) [2008, modificata 2015]. Anche l’insorgenza della preeclampia dovrebbe essere considerata, come dimostrato dalle linee guida NICE Hypertension in pregnancy.

Rilevamento malformazioni congenite e monitoraggio della crescita/benessere fetale.

Offrire alle donne con diabete ecografia per rilevare anomalie strutturali, incluso un esame del cuore fetale (4 camere, flussi dei tratti e i 3 vasi) a 20 settimane [2008, amended 2015].

A questo aggiungere monitoraggio ecografico della crescita fetale e del volume del liquido amniotico ogni 4 settimane dalla 28^ alla 36^ settimana.

Antenatal care per GDM.

Garantire alle donne gravide diabetiche assistenza clinica congiunta, diabetica e prenatale, per valutare il controllo dei livelli di glucosio ogni 1-2 settimane durante la gravidanza [2008, amended 2015].

L’articolo che segue il seguente link mostra, in una tabella, l’organizzazione degli incontri in gravidanza previsti per la donna gravida/diabetica secondo le linee guida internazionali NICE Diabetes in pregnancy.

Intrapartum care per GDM.

Tempo e modalità del parto.

Discutere con le gravide delle modalità del parto nonchè della tempistica per espletare lo stesso durante gli appuntamenti prenatali, specialmente nel terzo trimestre [2015].

Consigliare alle donne gravide con diabete di tipo 1 o tipo 2 ,senza altre complicazioni, di avere un parto elettivo con induzione del travaglio o con taglio cesareo, se indicato, tra 37⁺⁰ e 38⁺⁶ settimane di gravidanza [2015], altrimenti suggerire il parto prima della 37⁺⁰ settimana di gestazione se ci sono outcomes metaboliche o materno-fetali avverse [2015].

Le linee guida suggeriscono comunque di partorire non più tardi di 40⁺⁶ settimane e offrire un parto elettivo (induzione del travaglio o dal taglio cesareo se indicato) alle donne che non hanno ancora partorito entro questo termine [2015].

Il diabete non dovrebbe essere considerato una controindicazione al tentativo di nascita vaginale dopo un precedente TC. Importante comunque informarle dei rischi e benefici in caso di feto macrosomico. Offrire alle donne con diabete e comorbidità, come obesità o neuropatie autonomiche, una valutazione con anestesista nel terzo trimestre di gravidanza [2008].

Controllo del glucosio nel sangue durante il travaglio e il parto.

L’ottimizzazione del controllo glicemico durante le fasi del travaglio e del parto è condizione indispensabile per il benessere del neonato.

Monitorare il glucosio plasmatico capillare ogni ora durante il travaglio e il parto nelle donne con diabete e garantire che questo si mantenga tra 4 e 7 mmol/litre (72 -126 mg/dl) [2008, modificata 2015].

Se così non fosse, sempre secondo le linee guida NICE, considerare l’uso di destrosio endovena o infusione insulinica [2008, modificata 2015]. In caso di diabete di tipo 1 procedere con il loro uso dall’insorgenza del travaglio.

Nel post-partum si ha una rapida e brusca diminuzione del fabbisogno insulinico; la terapia insulinica non dovrà essere ripristinata prima di un’ora dal parto e solo quando i valori glicemici siano costantemente superiori a 140 mg/dl.

Postnatal care per GDM.

Controllo del sangue, farmaci e allattamento.

Le donne con trattamento insulinico con diabete pre esistente dovrebbero ridurre la loro insulina immediatamente dopo il parto e monitorare i livelli di glucosio accuratamente per stabilire la dose appropriata. Informarle che in

esse è incrementato il rischio di ipoglicemia nel periodo postnatale specialmente quando allattano, pertanto suggerire loro di avere uno snack disponibile prima e durante l’allattamento [2008]. Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto.

Informazioni e follow-up post partum.

Donne con diabete preesistente.

Subito dopo il parto, le donne con diabete preesistente possono ritornare ai loro piani di assistenza per il controllo glicemico. Sempre a loro va ricordata l’importanza della contraccezione per la pianificazione di una futura gravidanza.

Donne con diagnosi di diabete gestazionale.

Nelle donne in cui è stata diagnosticato il diabete gestazionale è importante escludere con test, dopo il parto, l’iperglicemia persistente. Le linee guida NICE invitano i professionisti a informare le stesse sui rischi del GDM nelle future gravidanze ricordando loro lo screening da eseguire al prossimo concepimento [2008, modificata 2015].

Livelli di glucosio normali post partum.

Per le donne con diagnosi di DGM e in cui i livelli di glucosio ritornano alla normalità dopo il parto:

offrire consigli sugli stili di vita (inclusi controllo peso, dieta ed esercizi)
suggerire test del glucosio a digiuno 6-13 settimane dopo il parto per escludere il diabete.

Livelli di glucosio alterati post partum.

Sempre secondo le linee guida inglesi, le donne nel periodo postnatale tra la 6^ e la 13^ settimana eseguiranno il test glicemico a digiuno o la misurazione dell’emoglobina glicosata. Quando i valori sono alternati:

1) riferire alle donne con livelli di glucosio a digiuno sotto 6.0 mmol/litre (o HbA1c test 39 mmol/mol [5.7%]):

bassa probabilità che abbiano il diabete al momento
continuare a seguire i consigli sullo stile di vita (incluso controllo del peso, dieta ed esercizi) dopo il parto
eseguire annualmente test per verificare che i loro livelli di glucosio siano normali
informarle che hanno un moderato rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, pertanto, offrire ad esse consigli ed info per la prevenzione;

2) suggerire alle donne con livelli di glucosio a digiuno tra 6.0 e 6.9 mmol/litre (livello HbA1c tra 39 e 47 mmol/mol [5.7% and 6.4%]) che esse hanno un alto rischio di sviluppare il diabete di tipo 2;

3) comunicare alle donne con livelli di glucosio a digiuno a 7.0 mmol/litre o sopra (livello HbA1c di 48 mmol/mol [6.5%]) che esse probabilmente hanno il diabete di tipo 2, pertanto, offrire test di diagnosi [2015].

Ulteriori considerazioni ADA.

L’American Diabetes Association ci informa che poichè il GDM è associato all’aumento di rischio materno per diabete, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana è normale. La conversione in diabete di tipo 2 non avviene unicamente entro le settimane sopracitate del post partum, pertanto, è importante che le donne seguino un piano alimentare sano per controllare il loro BMI nonchè uno stile di vita lontano dalla sedentarietà.

Concludendo.

Quello del diabete gestazionale è stato un avventuroso viaggio, dal concepimento alla diagnosi del GDM sino al follow up post natale. Come avete potuto constatare i fattori da tenere in considerazione sono molteplici. Esistono inoltre innumerevoli evidenze scientifiche proprio per l’attualità e la diffusione della patologia tra le donne. Ma non è ancora finita sulla Review dell’Ostetrica! Vi siete chieste qual è l’assistenza prevista per il neonato di madre diabetica? E che rischi corre? Perchè l’ipoglicemia? Presto online colleghe mie, stay tuned 😉

Alla prossima review.

Marie C.

Sitografia

1 https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-Recommendations#gestational-diabetes-2

2 http://www.standarditaliani.it/skin/www.standarditaliani.it/pdf/STANDARD_2016_June20.pdf

3 http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1/S114

4 http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/578