Parte VIII: assistenza durante il travaglio secondo le linee guida NICE INTRAPARTUM CARE

Aggiornato Marzo 2019

La rottura prematura delle membrane amniocoriali può verificarsi in qualsiasi momento della gravidanza.

Distinguiamo

• TPROM:  rottura prematura delle membrane nella gravidanza a termine (>= 37 settimane)
• PPROM: rottura  prematura delle membrane nella gravidanza pretermine (<37 settimane)

Le membrane fetali sono molto resistenti (l’amnios, la membrana più interna ha uno spessore di circa 0.1 mm ed è 6 volte più resistente del corion, spesso 0,4 mm) pertanto la PROM può essere dovuta a una fragilità intrinseca patologica o a fattori estrinseci.

Al Pescetto dobbiamo la definizione di  rottura intempestiva delle membrane che avviene invece prima che la dilatazione della bocca uterina durante il travaglio di parto sia completa o quasi completa.

La rottura può essere spontanea o provocata in modo artificiale (amnioressi) oppure precoce se avviene a travaglio di parto già iniziato.

ROTTURA PREMATURA DI MEMBRANE A TERMINE (TPROM), PRIMA DEL TRAVAGLIO, SECONDO LE LINEE GUIDA NICE.

La TPROM generalmente è da considerarsi una situazione non patologica. Il 70% delle gravide inizia il travaglio spontaneamente entro 24 ore, l’86% entro 48 ore, il 95% entro 72 ore. Esiste un ritmo circadiano nella comparsa della TPROM: il picco della prevalenza si colloca di notte fra le ore 2 e le ore 4.

La condotta suggerita dal National Institute for Health and Care Excellence prevede di

-non effettuare l’esame con speculum se c’è certezza che le membrane siano rotte [2007],

-in caso di incertezza, invece, offrire alla donna esame con speculum per determinare se le membrane siano rotte o meno; evitare esplorazione digitale in assenza di contrazioni [2007].

Informare le partorienti.

Suggerire alle donne che si presentano con la rottura delle membrane a termine che:

• il rischio di infezioni neonatali gravi è dell’ 1% piuttosto che 0.5% delle donne con membrane integre;
• il 60% delle donne con membrane rotte prima del travaglio vi entreranno  entro le 24 ore;
• l’induzione del travaglio è appropriato approssimativamente 24 ore dopo la rottura delle membrane [2007].

Management clinico: induzione o attesa.

Fino a quando comincia l’induzione o se la donna sceglie <l’attesa> oltre le 24 ore:

• non offrire tamponi vaginali esterni e misurazione della proteina C reattiva materna;
• rilevare ogni infezione che potrebbe svilupparsi, consigliare la donna a registrare la temperatura ogni 4 h durante le ore di veglia e riferire immediatamente ogni cambiamento di colore o odore delle sue perdite vaginali;
• informarla che il bagno o la doccia non incrementano l’infezione ma potrebbe farlo il rapporto sessuale [2007].

Del feto.

Valutare i movimenti fetali e la frequenza cardiaca fetale al primo contatto e dopo ogni 24 ore dalla rottura mentre la donna non è in travaglio; suggerirle di riferire immediatamente ogni diminuzione dei movimenti del bambino  [2007].

Dopo 24 ore.

Se il travaglio non è avviato dopo 24 ore dalla rottura delle membrane consigliare alla donna di partorire in un’unità operativa con accesso al servizio neonatale e di rimanere in ospedale per almeno 12 ore dopo il parto [2007].

Assistenza al neonato.

L’assistenza al neonato prevede una stretta osservazione dello stesso durante le sue prime 12 ore di vita (a 1 ora, a 2 ore, a 6 ore e a 12 ore).

La valutazione include:

• temperatura
• frequenza cardiaca e respiratoria
• presenza di rantoli
• retrazione subcostale
• nasal flare
• presenza di cianosi centrale confermata dal pulsiossimetro, se disponibile
• capillary refill
• condizione generale (neonato floppy?)

Se uno di queste condizioni è presente, chiedere al neonatologo di valutare il neonato (condizione che richiede il trasferimento in un’obstetric unit) [2014].

Non somministrare antibiotici ne alla madre ne al neonato se non ci sono segni di infezione, anche se le membrane sono rotte da oltre più di 24 ore.

ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE E PARTO PRETERMINE  (PPROM) SECONDO LE LINEE GUIDA NICE.

La PPROM è associata al 40% di parti pretermine e può risultare significativa per morbidità e mortalità neonatale.

Le cause di morte neonatale associate sono prematurità, sepsi e ipoplasia polmonare.

In più ci sono rischi materni associati alla corionamniosite (vedi prossimo paragrafo).

A rispondere con una guida fu il Royal College of Obstetricians and Gynecologists nel 2010 con lo scopo di fare raccomandazioni circa diagnosi, indagine e gestione della rottura prematura delle membrane in gravidanza pretermine.

Questa però fu archiviata con le nuove raccomandazioni NICE Preterm labour and Birth (2015).

Scopriamoli insieme.

Secondo le raccomandazioni internazionali NICE ‘Preterm labour and birth’:

in una donna che riporta i sintomi che indicano PPROM offrire esame con speculum sterile per valutare la presenza di liquido amniotico nel fornice vaginale posteriore:

• se questo è osservato, non eseguire alcun test diagnostico ma offrire assistenza prevista per PPROM (vedi di seguito);
• in caso contrario considerare di eseguire il test insulin‑like growth factor binding protein‑1 o il test placental alpha‑microglobulin‑1 del fluido vaginale.

Test: in caso di positività.

Se il risultato di uno di questi test è positivo, non lasciar che sia solo esso a decidere dell’assistenza da offrire alla donna ma considerare anche le sue condizioni cliniche, l’anamnesi medica e gravidica, l’età gestazionale e

• o offrire assitenza
• o rivalutare lo stato diagnostico in un momento successivo.

Test: in caso di negatività.

Se il risultato di uno dei test sopra è negativo e nessun liquido amniotico è osservato con esame speculum:

• non offrire la profilassi antibiotica;
• spiegare alla donna che improbabilmente lei ha PPROM ma dovrebbe ritornare se si manifestassero ulteriori sintomi indicativi di  PPROM o travaglio pretermine.

Inoltre.

Non usare test Nitrazine per diagnosticare PPROM.

Non effettuare test diagnostici per PPROM se il travaglio è già attivo nelle donne che riportano sintomi indicativi dello stesso.

Profilassi antibiotica prenatale per donne con PPROM.

Uno studio condotto su oltre 6000 donne con PPROM prima della 37esima settimana di gestazione ha rilevato che l’uso di antibiotici è associato a

• una riduzione statisticamente significativa di corioamniosite e del numero di bambini nati entro 48 ore e i  7 giorni,

• calo delle infezioni fetali.

Sempre dalle NICE guideline.

Offrire alle donne con PPROM eritromicina orale 250 mg 4 volte al giorno per un massimo di 10 giorni sino a che la donna entra in travaglio attivo (qualunque sia prima).

Per le donne con PPROM che non possono tollerare l’eritromicina o in chi è controindicata, considerare la penicillina orale per un massimo di 10 giorni, sempre sino a che la donna entra in travaglio attivo.

Non offrire alle donne con PPPROM co‑amoxiclav come profilassi per infezioni intrauterine.

Gli studi.

La scelta dell’antibiotico è legata a diverse ricerche scientifiche che hanno dimostrato che l’eritromicina o qualsiasi penicillina  (eccetto co-amoxiclav)  è la migliore molecola antibiotica per la riduzione del numero di bambini nati entro le 48 ore e per chi ha coltura del sangue positiva.

La somministrazione routinaria di antibiotici riducono la morbidità materna e neonatale. Essa ‘ritarda’ pure il parto consentendo tempo sufficiente per la profilassi prenatale di corticosteroidi di fare effetto. I dati dimostrano pure che la molecola antibiotica co-amoxiclav (amoxicillina-clavulanic) aumenta il rischio di enterocolite necrotizzante nel neonato pertanto deve essere evitata.

Pertanto si ricorda dell’importanza della profilassi GBS (quando è appunto la prematurità il fattore di rischio) con gli antibiotici di scelta eritromicina e penicillina.

Maggiore completezza per l’uso di antibiotici intrapartum nella NICE guideline on antibiotics for early-onset neonatal infection.

Diagnosi di PPROM.

Usare una combinazione di valutazione cliniche e test (proteina C reattiva, conteggio leucociti e misurazione della frequenza cardiaca fetale con cardiotocografo) per diagnosticare infezione intrauterina con PPROM.

Non fare riferimento ‘solamente’ ad uno delle seguenti per confermare o escludere l’ infezione intrauterina in donne con PPROM:

• unico test di proteina C reattiva;
• leuciciti;
• misurazione della frequenza cardiaca fetale con cardiotocografia.

In caso di risultati dubbi osservare la donna e considerare di ripetere i test.

I corticosteroidi materni: quando somministrarli.

Raccomadazioni valide anche in caso di parto pretermine.

Gli studi scientifici dimostrano che nelle donne con rottura prematura delle membrane l’uso di corticosteroidi prima della nascita riducono il rischio di sindrome da distress respiratorio, emorragia intraventricolare e enterocolite necrotizzante. Non sembra aumentare il rischio di infezione nella madre o nel bambino.

Somministrazione.

Per le donne tra 23⁺⁰ e  23⁺⁶ settimane di gestazione con sospetto/attivo travaglio pretermine o PPROM, discutere con esse (e i membri della famiglia se opportuno) l’uso di corticosteroidi materni nel contesto delle individuali circostanze.

Considerare corticosteroidi materni per le donne tra 24⁺⁰ e 25⁺⁶ settimane di gestazione con sospetto/attivo travaglio pretermine o PPROM.

Offrire corticosteroidei materni alle donne tra la 26⁺⁰ e 33⁺⁶  settimana di gestazione che sono in sospetto/diagnosticato travaglio pretermine attivo o PPROM.

Considerare corticosteroidi materni per le donne tra la 34⁺⁰ e 35⁺⁶ settimana di gestazione che sono in sospetto/diagnosticato travaglio pretermine attivo o PPROM.

Quando offri o consideri corticosteroidi materni discutine con la donna  e informala

• di come possono aiutare i corticosteroidi,
• il potenziale rischio associato ad essi.

Non offrire cicli ripetitivi di corticosteroidi materni ma tenere in considerazione

• l’intervallo dalla fine dell’ultima terapia;
• età gestazionale;
• la probabilità del parto entro le 48 ore.

DIFFERENZE CON RCOG GUIDELINES 2010

Le differenze sostanziali con la guida RCOG si ebbero principalmente per

•  la diagnosi: questa era prima ottenuta con anamesi materna ed esplorazione vaginale con speculm sterile accompagnata spesso da ecografia per conferma della stessa (diagnosi di oligoidramnios);
• l’uso del test Nitrazine che  rilevava il cambiamento del PH, non raccomandato con le ultime guidelines.

La guida ricordava pure che ”l’esame digitale deve essere evitato a meno di forte sospetto che la donna sia in travaglio” per evitare il trasporto di  microrganismi  dalla vagina alla cervice determinando infezione intrauterina con conseguente rilascio di prostaglandine e travaglio pretermine.

PPROM e corionamniosite.

Le donne dovrebbero essere osservate per segni clinici di corionamniosite.

Il criterio per la diagnosi di corioamniosite include piressia materna, tachicardia, leucocitosi, indolenzimento uterino, perdite vaginali maleodoranti e tachicardia fetale.

Durante l’osservazione, la donna dovrebbe essere regolarmente esaminata per rilevare segni di infezione intrauterina e parametri anormali o la combinazione di questi.

La frequenza della temperatura materna, il polso e l’auscultazione della frequenza cardiaca fetale dovrebbe essere effettuata ogni (tra) 4 e 8 ore.

Gli studi dimostrano che test di laboratorio come  la leucocitosi, rispetto alla proteina C reattiva, ha maggiore sensibilità per la diagnosi clinica della coriomniosite.

La cardiotocografia è utile e infatti la tachicardia fetale è usata nella definizione clinica di corioamniosite. Il punteggio del profilo biofisico (valutazione del benessere fetale ecografico) e l’esame Doppler possono essere effettuati ma le donne dovrebbero essere informate che questi test hanno un valore limitato nel predire l’infezione fetale.

ACOG e management.

Di seguito, invece, è allegata una tabella riassuntiva circa il Management della rottura prematura delle membrane secondo l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists. E’ un po’ datata ma esiste una Practice Bulletin aggiornata al 2016 il cui accesso è però riservato ai soci.

*La combinazione del peso alla nascita, l’età gestazionale e il sesso fornisce la  stima delle possibilità di sopravvivenza da considerarsi individualmente per ogni caso.

Concludendo.

Negli anni diversi studi scientifici hanno discusso l’uso dei tocolitici in donne con PPROM. Ebbene, non ci sono raccomandazioni a proposito perché questo trattamento non migliora significativamente gli esiti perinatali.

Stesso discorso per quanto riguarda l’amniofusione. La PPROM mette il feto a rischio di compressione del cordone ombelicale. Essa è stata descritta come il metodo di prevenzione a questa complicanza. Soggetta ad uno studio randomizzato in 66 donne con rottura spontanea delle membrane tra 26 e 35 settimane di gestazione, i risultati dimostrarono che non ci fu differenza significativa tra amniofusione e no per tagli cesari, indice di Apgar basso e morte neonatale.

E quando espletare il parto?

Il parto dovrebbe essere considerato a 34 settimane di gestazione. Se il management  di ‘attesa’ va oltre questa settimana, le donne vanno informate dell’aumento di rischio di corioamniosite e della diminuzione del rischio di distress respiratorio nel neonato.

La decisione di espletare il parto o gestire i casi di PPROM  ‘temporeggiando’  richiede una valutazione dei rischi relativi allo sviluppo dell’infezione intrauterina comparate, al contempo, ai rischi della prematurità dovuta all’età gestazionale in caso di parto pretermine.

Infine

Ci sono dati insufficienti per ‘raccomandare’ il monitoraggio a casa piuttosto che in ospedale. E’ ragionevole tenerle in ospedale per almeno 48 ore prima di decidere se farle tornare a casa.

Se cosi fosse, dovranno registrare la temperatura corporea a casa ogni 4-8 ore.

Spero che anche per questa volta, l’articolo sia stato un utile ‘refresh’ di contenuti, nozioni e linee guida. Lascia un commento sotto l’articolo e fammi sapere! 🙂

Alla prossima review.

Marie C.

Bibliografia e sitografia.

1 Libro Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni Ginecologia e ostetricia, IV edizione III ristampa 2006

2 Manuale di sala parto -seconda edizione 2008. A. Valle, V. Meregalli, S. Bottino, A. Zanini.

3 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

4 http://www.aafp.org/afp/2008/0115/p245a.html

5 https://www.ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/RCOG-Preterm-Prelabour-Rupture-of-Membranes.pdf?ext=.pdf

6 https://www.nice.org.uk/guidance/ng25/chapter/Recommendations#diagnosing-preterm-prelabour-rupture-of-membranes-pprom