Parte VI: Assistenza durante il travaglio

Stiamo per concludere la saga della sorveglianza fetale intrapartum che, come ribadito più volte, ha come obiettivo quello di ridurre l’incidenza di asfissia alla nascita mantenendo basso il tasso di interventi ostetrici.

Negli ultimi post abbiamo ampiamente discusso di monitoraggio cardiaco fetale ma è bene ricordare che la sorveglianza del benessere fetale comprende pure

• valutazione del liquido amniotico,
• stimolazione dello scalpo fetale,
• ECG fetale con analisi dell’onda ST,
• prelievo di sangue dallo scalpo fetale,
• determinazione dell’equilibrio acido base o del lattato su prelievo di sangue fetale.

L’articolo che segue ha lo scopo di rivolgere l’attenzione a quelle tecniche  integrative alla cardiotocografia in travaglio di parto che, sottolineo, non sostituiscono tale metodica, ma se usate in situazione cliniche particolari possono aumentare la specificità nel riconoscere l’asfissia intrapartum.

Esse sono generalmente rappresentate da:

• pHmetria fetale mediante ossimetria pulsata o prelievo di sangue dallo scalpo fetale,
• stimolazione dello scalpo fetale,
• elettrocardiografia fetale (STaN= tratto ST analysis),
• NiRS (Near infrared Spectroscopy): metodica ancora in fase di studio.

Le tecniche integrative discusse nelle linee guida internazionali sono

• misure conservative
• rianimazione intrauterina fetale
• stimolazione dello scalpo fetale
• prelievo sangue fetale

Procediamo con ordine.

In caso di tracciato sospetto o patologico, individuare le probabili cause sottostanti e cominciare uno o più delle seguenti misure conservative quali:

• incoraggiare la donna a muoversi o adottare una posizione alternativa (evitando quella supina);
• offrire fluidi intravenosi se la donna è ipotesa;
• ridurre la frequenza delle contrazioni:

1. limitare o interrompere la somministrazione di ossitocina e/o
2. offrire farmaci tocolitici (come suggerimento terbutaline 0.25 mg subcutaneo)

Informare l’ostetrica senior o il medico in qualunque momento  in caso di attuazione delle misure sopra citate.

Rianimazione intrauterina fetale

Non usare terapia di ossigeno facciale per la rianimazione intrauterina perché potrebbe nuocere il bambino (ma esso può essere usato in caso di indicazioni materne come ipossia o pre-ossigenazione prima di un potenziale anestetico) [2014].

Stimolazione dello scalpo fetale 

Quando il tracciato cardiotocografico è patologico offri la stimolazione digitale dello scalpo fetale.

Se questo determina accelerazione della frequenza cardiaca fetale continua solo con il prelievo del sangue fetale, se il tracciato cardiotocografico è ancora patologico.

Se la stimolazione dello scalpo fetale (durante la visita vaginale) determina un’accelerazione della frequenza cardiaca fetale considera questo come un segnale di benessere fetale, tenendone conto durante la rivalutazione dell’intera situazione clinica della donna.

 Prelievo sangue fetale

Non effettuare il prelievo del sangue fetale se:

• c’è un evento acuto (per esempio, prolasso del cordone, sospetto distacco di placenta o rottura uterina) o
• l’intera situazione clinica indica che il parto dovrebbe essere espletato o
• sono presenti controindicazioni, incluso rischio di infezione dalla madre al feto o rischio di disordini emorragici fetali.

Essere consapevoli che nelle donne con sepsi o con presenza di meconio significante il sangue fetale risulterebbe falsamente rassicurante e discuterne sempre con un medico.

Cosa fare

Prima di effettuare o ripetere il prelievo del sangue fetale comincia con le misure conservative e offri la stimolazione digitale dello scalpo fetale. Continua solo con il prelievo del sangue fetale se il tracciato cardiotocografico rimane patologico [2017].

 Quando si considera il prelievo del sangue fetale tenere in considerazione le preferenze della partoriente e l’intera situazione clinica   e spiegare i seguenti punti alla donna e al suo accompagnatore:

• perché il test è stato considerato e altre opzioni disponibili, inclusi i rischi, benefici e i limiti di ciascuno;
• il campione di sangue prelevato sarà usato per misurare il livello di acidi nel sangue del bambino che aiuta a mostrare quanto bene il feto sta reagendo  al travaglio;
• la procedura richiederà un esame vaginale utilizzando un dispositivo simile allo speculum;
• il campione di sangue sarà prelevato dalla testa del bambino attraverso un piccolo graffio nello scalpo fetale. Questo guarirà dopo il parto ma c’è un piccolo rischio di infezione;

inoltre

• quali diversi tipi di risultato del test possiamo avere (normale, borderline e anormale) e l’azione che segue ad ognuno di questo;
• se il prelievo del sangue fetale non può essere ottenuto ma ci sono accelerazioni della frequenza cardiaca fetale come risposta alla procedura è incoraggiante e in queste circostanze espletare rapidamente il parto potrebbe non essere necessario;
• quando il prelievo del sangue fetale non può essere ottenuto e il tracciato cardiotocografico non migliora, l’espletamento rapido del parto sarà consigliato;
• il taglio cesareo o parto operativo (forcipe o ventosa) potrà essere suggerito, basandosi sui risultati delle procedure.

Ricorda di:

1. Non prelevare campione di sangue fetale durante o immediatamente dopo una decelerazione prolungata
2. Prelevare il campione di sangue fetale con la donna in posizione laterale sinistra
3. Utilizza o il pH o i lattati quando si interpretano i risultati del campione di sangue fetale

Classificazione.

Fai riferimento alla seguente classificazione del risultato del campione di sangue fetale:

• Ph:

1. Normale 7.25 o superiore
2. Borderline 7.21 a 7.24
3. Anormale 7.20 o inferiore

o

• Lattati:

1. Normale 4.1 mmol/l o inferiore
2. Borderline 4.2 a 4.8 mmol/l
3. Anormale 4.9 mmol/l o superiore. [2017]

 Interpretazione dei risultati.

L’interpretazione dei risultati del campionamento del sangue fetale tiene conto di:

• ogni precedente misurazione di pH o lattati e
• le caratteristiche cliniche della donna e del bambino come per esempio la valutazione del progresso del travaglio [2017].

Cosa fare in caso di campione anormale, bordeline o normale.

Se il campione di sangue fetale risulta anormale:

• informare il medico ‘senior’ e il team neonatologico e
• parlare con la donna e il suo accompagnatore su ciò che sta succedendo e considerare le sue preferenze e
• espletare rapidamente il parto

Quando il campione di sangue fetale risulta borderline e non ci sono accelerazioni in risposta alla stimolazione dello scalpo fetale, prendi in considerazione un secondo prelievo non più di 30 minuti dopo se questo è ancora indicato dal tracciato cardiotocografico

Se il campione del sangue fetale risulta normale e non ci sono accelerazioni in risposta alla stimolazione dello scalpo fetale, prendi in considerazione un secondo prelievo non  più di 1 ora dopo se questo è ancora indicato dal tracciato cardiotocografico

Discutere con un medico consultant se pensa che un terzo prelievo di sangue fetale sia necessario .

Quando il sangue fetale non è ottenuto.

  Se il prelievo di sangue è tentato e non ottenuto ma l’associata stimolazione dello scalpo fetale determina un’accelerazione della frequenza cardiaca fetale decidere se continuare il travaglio o espletare il parto alla luce delle circostanze cliniche e discutine con la donna

Se il prelievo di sangue è tentato e non ottenuto e non c’è stato un miglioramento/ripresa del tracciato cardiotocografico, espletare il parto.

ACOG e American Academy of Pediatrics

Marie

NOTA AL LETTORE: Non si tratta di una vera e ufficiale traduzione bensì di una rielaborazione personale dei principi del contenuto.

Sitografia

https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

Fai clic per accedere a 1131A01.pdf

Marie Chiofalo

Ostetrica e Blogger.

L’informazione supportata dalle evidenze scientifiche consente la scelta informata e consapevole della Donna.