Parte V-4°. Assistenza durante il travaglio

Aggiornato Gennaio 2019

L’articolo, il 4° della quinta parte, si pone come obiettivo quello di descrivere la categorizzazione dei tracciati cardiotocografici nonchè il management dell’assistenza confrontando le linee guida internazionali.

Come abbiamo visto, sulla base della terminologia precedentemente descritta, i parametri Ctg, secondo il RCOG, possono essere raggruppati nelle seguenti classi: rassicurante, non rassicurante o anormale (tabella 1).

Una volta descritte, le classi di interpretazione devono essere combinate per ottenere una classificazione del CTG utile sul piano clinico, pertanto, i CTG saranno distinti in:

-NORMALE: tutti gli aspetti sono rassicuranti;

-SOSPETTO: 1 aspetto non-rassicurante e 2 aspetti rassicuranti (nota che se le accelerazioni sono presenti l’acidosi fetale è improbabile);

-PATOLOGICO: 1 aspetto anormale o 2 aspetti non rassicuranti [NICE 2017].

Management, Tabella 2

In caso di linea basale stabile tra 110 e 160 bpm e normale variabilità

Se c’è una linea basale della frequenza cardiaca fetale stabile tra 110 e 160 battiti al minuto e una normale variabilità, continuare la solita assistenza dal momento che il rischio di acidosi fetale è basso.

In caso di bradicardia acuta o singola decelazione prolungata

Se c’è una bradicardia acuta o una singola decelerazione prolungata per 3 minuti o più:

• cercare urgentemente aiuto medico , in inglese ‘seek obstetric help’;
• se c’è stato un evento acuto (per esempio prolasso del cordone, sospetto distacco della  placenta o rottura uterina), espletare rapidamente il parto;
• correggere ogni causa sottostante, come ipotensione o iperstimolazione uterina;
• comincia una o più misure conservative;
• prepararsi per parto urgente;
• discutere con la donna e il suo accompagnatore su cosa sta succedendo considerando le sue preferenze;
• espletare rapidamente il parto se la bradicardia acuta persiste per 9 minuti.

E se la frequenza cardiaca fetale recupera dopo i 9 minuti?

Se la frequenza cardiaca fetale dovesse recuperare in qualunque momento sopra i 9 minuti, rivalutare ogni decisione di espletamento rapido del parto, discutendone con la donna [Nice 2017].

In caso di tracciato CTG patologico

Se il tracciato cardiotocografico è categorizzato come patologico:

• ottieni una valutazione da un medico ginecologo o un’ostetrica ‘senior’;
• escludere eventi acuti (per esempio, prolasso del cordone, sospetto distacco di placenta o sospetta rottura uterina);
• correggere ogni causa sottostante, come ipotensione o iperstimolazione uterina;
• comincia una o più misure conservative;
• discutere con la donna e il suo accompagnatore su cosa è successo e considera le sue preferenze [Nice 2017].

Attuazione misure conservative ma tracciato CTG ancora patologico

Se il tracciato cardiotocografico è ancora patologico dopo l’attuazione delle misure conservative:

• ottieni un’ulteriore valutazione da un medico ginecologo o un’ostetrica ‘senior’;
• offrire stimolazione digitale dello scalpo fetale e documentare il risultato.

Se CTG ancora patologico dopo stimolazione scalpo fetale

Se il tracciato cardiotocografico è ancora patologico dopo la stimolazione dello scalpo fetale, considerare:

• prelievo sangue fetale o
• espletamento rapido del parto.

Ricorda di considerare sempre le esigenze della donna [2017].

In caso di CTG sospetto

Se il tracciato cardiotocografico è categorizzato come sospetto:

• correggere ogni causa sottostante, come ipotensione o iperstimolazione uterina;
• eseguire una serie completa di osservazioni materne;
• comincia una o più misure conservative;
• informa un medico ginecologo o un’ostetrica senior;
• documenta un piano di rivisitazione dell’intera situazione clinica e caratteristiche della cardiotocografia;
• discutere con la donna e il suo accompagnatore su cosa è successo e considerare le sue preferenze.

 In caso di CTG normale

Se il tracciato cardiotocografico è categorizzato come ‘normale’:

• continua la cardiotocografia (a meno che era cominciata per preoccupazioni connessi all’auscultazione intermittente e non ci sono in corso fattori di rischio) e solita assistenza;
• discutere con la donna e il suo accompagnatore circa quello che sta succedendo [2017].

Tabella 2 * Se ci sono preoccupazioni circa il benessere fetale, essere consapevoli delle possibili cause sottovalutate  e cominciare con uno o più delle seguenti misure conservative basate sulla valutazione di più probabili cause: incoraggiare la donna a muoversi o adottare posizioni alternative (evitare quellesupine) ; offrire fluidi intravenosi se la donna è ipotesa;  ridurre la frequenza delle contrazioni con interruzione dell’ossitocina e/o offrire farmaci tocolitici (terbutaline 0.25mg sottocutaneo).

Categorizzazione tracciato CTG secondo l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists.

I tracciati cardiotocografici dalle linee guida ACOG (2009) vengono classificati in tre categorie.

E’ importante riconoscere il pattern del tracciato in quanto fornisce informazioni circa l’attuale status acido base del feto.

Un tracciato può muoversi da una categoria e tornare indietro in base alla situazione clinica e alle strategie di gestione utilizzate.

CATEGORIA I – FHR TRACCIATI

sono normali. Sono fortemente predittivi di un normale status dell’equilibrio fetale acido – basico fetale nell momento dell’osservazione. I tracciati di questa categoria sono monitorati come da routine senza richiede azione specifica.

CATEGORIA II – FHR TRACCIATI

sono indeterminati. Non sono predittivi di anormalità circa l’equilibrio acido basico del feto, non ci sono adeguate evidenze per classificare il tracciato come categoria I o categoria III. Questo tipo di tracciati richiedono valutazione, sorveglianza continua e rivalutazione, tenendo conto delle intere circostanze cliniche associate.

CATEGORIA III – FHR TRACCIATI

sono anormali. I tracciati di categoria III sono associati ad uno status fetale acido basico anormale al momento dell’osservazione. I tracciati FHR della categoria III richiedono pronta valutazione.  Essi dipendono dalla situazione clinica, gli sforzi relativi alla loro risoluzione rapida potrebbero  includere la somministrazione di ossigeno materno, il cambio di posizione, la sospensione della stimolazione in travaglio, trattamento di ipotensione materna e delle  tachisistole (ricordiamo brevemente che per tachisistole si intendono più  di 5 contrazioni in 10 minuti in un periodo medio di 30 minuti di tempo; definizioni come iperstimolazione e ipercontrattilità dovrebbero essere abbandonate). Se il tracciato di categoria III non si risolve con queste misure, il parto dovrebbe essere espletato.

Riassumendo

La CATEGORIA I include tracciati con tutti i seguenti punti:

• linea di base: 110–160 battiti al minuto;
• variabilità: moderata;
• decelerazioni tardive o variabili : assenti;
• decelerazioni precoci: presenti o assenti;
• accelerazioni: presenti o assenti.

La CATEGORIA II include tutti i tracciati FHR non categorizzati come categoria I o categoria III

Esempi di tracciati di categoria II includono uno dei seguenti punti:

-linea di base:

• bradicardia non accompagnata da assenza di variabilità;
• tachicardia;

-variabilità:

• minima variabilità della linea di base;
• assenza di variabilità della linea di base senza decelerazioni ricorrenti;
• marcata variabilità;

-accelerazioni:

• assenza di accelerazioni indotte dopo stimolazione fetale;

-decelerazioni periodiche o episodiche:

• decelerazioni variabili ricorrenti accompagnate da variabilità minima o moderata della linea di base;
• decelerazione prolungata più di 2 minuti ma meno di 10 minuti;
• decelerazioni tardive ricorrenti con variabilità linea di base moderata;
• decelerazioni variabili con altre caratteristiche come lento ritorno alla linea di base, overshoots o shoulders;

La CATEGORIA III include tracciati

• con assenza di variabilità FHR della linea di base e una delle seguenti caratteristiche:

1. decelerazioni tardive ricorrenti;
2. decelerazioni variabili ricorrenti;
3. bradicardia;

• con pattern sinusoidale.

Quali sono i farmaci che possono modificare il pattern CTG in travaglio di parto?

La tabella seguente, dalle ACOG Practice Bulletin guidelines 2009, ce lo mostra:

Qual è la  caratteristica dell’EFM che ci rassicura sull’equilibrio acido-basico del feto?

La variabilità della frequenza cardiaca fetale rassicura sullo stato del feto nonchè dell’assenza di acidemia metabolica.

Linee guida ACOG per il controllo del tracciato FHR: ogni quanto?

In una gravida senza complicazioni, il tracciato FHR dovrebbe essere rivalutato approssimativamente ogni 30 minuti nel primo stadio e ogni 15 minuti durante il secondo stadio.  In caso di gravide con complicanze (ridotta crescita fetale, pre eclampsia) ogni 15 minuti nel primo stadio di travaglio e ogni 5 minuti durante il secondo stadio del travaglio.

I professionisti della salute dovrebbero periodicamente documentare la valutazione dello stress.

Categorizzazione tracciato secondo l’International Federation of Gynecologists and Obstetrics.

Anche in questi casi la classificazione distingue i tracciati in tre categorie: normale, sospetto e patologico.

Nel dettaglio:

La tabella mostra criteri di classificazione, interpretazione e management raccomandato. La presenza di accelerazioni denota un feto che non ha ipossia/acidosi ma la loro assenza durante il travaglio ha un significato incerto. *Le decelerazioni sono ripetitive in natura quando sono associate a più del 50% delle contrazioni uterine.

Dalle linee guida FIGO.

Se l’ipossia/l’acidosi fetale è sospetta (tracciato sospetto o patologico), evitare outcomes neonatali avversi non significa procedere con immediato taglio cesareo o parto vaginale operativo. La causa sottostante responsabile del pattern può essere identificata, l’ossigenazione fetale recuperata e un ritorno ad un normale tracciato sperato.

Le possibili cause.

La causa più frequente di ipossia/acidosi fetale è l’eccessiva attività uterina, la tachisistolia per intenderci, documentata con tracciato CTG o con palpazione del fondo uterino.

La risoluzione prevede sospensione  dell’infusione ossitocinica, rimozione della somministrazione di prostaglandine (se possibile) e tocolisi con agonisti beta-adrenergici (salbutamol, terbutaline, ritodrine), atosiban, nitroglycerine.

Altre cause possono essere legati agli sforzi materni durante la seconda fase del travaglio, tanto che alla madre può essere chiesto di smettere di spingere sino a quando la situazione si inverte. Si aggiunge la compressione dell’aorta addominale e della vena cava inferiore determinata dalla posizione supina con riduzione della perfusione placentale, o la transitoria compressione del cordone (decelerazioni variabili), che possono essere risolte cambiando la posizione materna.

Anche l’improvvisa ipotensione materna durante il travaglio, generalmente dopo analgesia epidurale o spinale, può essere inclusa tra le cause, cosicché è necessaria la somministrazione rapida di fluidi o di un bolo intravena di ephedrine.

Cosa fare pertanto?

La somministrazione di ossigeneo è ampiamente usata per migliorare l’ossigenazione materna e pertanto normalizzare il pattern del tracciato CTG ma non ci sono evidenze da studi clinici randomizzati che questo intervento singolo sia sempre effettivo anche con ossigenazione materna adeguata. Stessa cosa per la somministrazione materna di fluidi intravenosi .

La chiave interpretativa? Il giudizio clinico.

Un buon giudizio clinico è richiesto per

• diagnosticare la causa sottostante per sospetto o patologico CTG,
• la reversibilità delle condizioni alle quali è associato e
• la determinazione del tempo del parto

con l’obiettivo di evitare ipossia/acidosi prolungata e intervento ostetrico non necessario. Quando un tracciato sospetto o un pattern CTG peggiora, la causa sottostante dovrebbe essere individuata prima che il tracciato patologico si sviluppi. Se la situazione non migliora sono necessarie ulteriori considerazioni  per espletare rapidamente il parto prima che lo status patologico si verifichi.

Quali sono i limiti secondo l’International Federation of Gynecologists and Obstetrics?

Uno dei limiti della cardiotocografia è l’interpretazione soggettiva dei tracciati cardiotocografici nell’identificazione e classificazione delle decelerazioni, nella valutazione della variabilità e classificazione di tracciati sospetti o patologici per la soggettività dell’osservatore.

Un altro limite ad esso associato è la capacità di predire acidosi metabolica e basso indice di Apgar perchè, per esempio, una larga percentuale di casi con sospetto o tracciato patologico non hanno questi outcomes. Pertanto, mentre c’è una forte associazione tra pattern FHR e ipossia/acidosi, la loro capacità di discriminare neonati con o meno acidosi metabolica è limitata.

Quali considerazioni prima di concludere?

Non dovremmo dimenticare che lo scopo del monitoraggio fetale è individuare tutti quei casi che  precedono ipossia/acidemia per evitare danni fetali. La soggettività dell’interpretazione CTG e il fatto che l’ipossia è continua senza poterne stabilire una ‘soglia’ per l’acidosi metabolica o i danni sono i fattori più importanti che contribuiscono a questo limite.

Un intervento ostetrico non necessario contribuisce ad aggiungere maggiori rischi per madre e neonato  e può derivare da una scarsa interpretazione del CTG, conoscenza limitata della fisiopatologia dell’ossigenazione fetale e inadeguata gestione clinica. E’ pertanto riconosciuta l’importanza delle linee guida, semplici e obiettive per consentire un rapido processo decisionale anche in situazioni complesse e stressanti garantendo oltrepiù training continuo allo staff che opera in sala parto.

Uno studio clinico a sostegno delle FIGO guidelines.

A sostegno delle suddette linee guida, uno studio pubblicato nell’ottobre 2016 ebbe come scopo quello di valutare l’intesa di interpretazione del CTG utilizzando le   linee guida FIGO nel monitoraggio fetale durante il travaglio di parto.

Da un database pre-esistente di tracciati intrapartum sono stati selezionati 151 casi acquisiti con elettrodo fetale dalla durata superiore di 60 minuti e perdita di segnale minore del 15%. Questi tracciati furano presentati a sei clinici, tre con più di 5 anni di esperienza in sala travaglio, e tre con 5 o meno anni si esperienza. Agli osservatori fu chiesto di valutare i tracciati indipendentemente: linea di base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni, pattern sinusoidale, tachisistole, e di classificare ogni tracciato come normale, sospetto o patologico secondo le linee guida 2015 FIGO nel monitoraggio fetale intrapartum.

Il grado di intesa tra gli osservatori fu valutato utilizzando ‘proporzioni di accordo’ (Pa) con intervallo di confidenza al 95%.

Un buon grado di intesa tra gli osservatori si è trovato nella valutazione della maggior parte delle caratteristiche del tracciato ma no per bradicardia, ridotta variabilità, pattern saltatorio, assenza di accelerazioni e decelerazioni.

Concludendo, tra gli osservatori, indipendentemente dalla loro rispettiva esperienza in sala parto, facendo riferimento a queste linee guida si è rilevata un’intesa, un ‘accordanza’ tra le parti nella valutazione complessiva del tracciato di parto rispetto a risultati ottenuti da studi condotti nel passato.

Limiti, accordanza, interpretazione, che aggiungere più sul CTG? Si tratta di mettere insieme tutti questi elementi e farli propri, facendo leva sulla propria preparazione e conoscenza dell’argomento. L’esperienza verrà da sè.

Ma non è ancora finita per la ‘saga’ del monitoraggio cardiaco fetale in travaglio! Vi anticipo che il contenuto del prossimo post includerà altre tecniche di sorveglianza fetale associate alla cardiotocografia.

Spero che questo sia stato, oltre che lungo, un utilissimo viaggio per la comprensione e interpretazione  del CTG in travaglio di parto.

Fatemi sapere e rimanete connessi al blog!

Alla prossima review, Marie C.

NOTA AL LETTORE: “Questa traduzione non è stato creata ne dal NICE ne da ACOG ne da FIGO che appunto non sono responsabili per il contenuto o la precisione di quest’ultimo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Bibliografia

Manuale di sala parto -seconda edizione 2008. A. Valle, V. Meregalli, S. Bottino, A. Zanini.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

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