Parte V-3°: Assistenza durante il travaglio

Aggiornato Gennaio 2019

L’articolo seguente, il 3° della V parte del monitoraggio cardiaco fetale, ci introdurrà all’aspetto ‘tecnico’ della valutazione del tracciato cardiotocografico.

Ti invito a leggere gli ultimi post della categoria CTG per avere una visione più completa di ciò che verrà trattato.

La guida si limiterà a riportare solo gli aspetti descrittivi, per immagini o riferimenti grafici di ogni paragrafo si rimanda ad un libro di testo.

Parametri CTG

I parametri da considerare nella valutazione del CTG sono:

• frequenza della linea basale
• variabilità
• variazioni periodiche: accelerazioni e decelerazioni.

Procediamo con le caratteristiche di ciascuno secondo le NICE Intraparturm care aggiornate al 2017.

Linea basale della frequenza cardiaca fetale.

• RASSICURANTE

110 a 160 battiti al minuto;

• NON RASSICURANTE

1. 100 a 109 battiti al minuto (bradicardia lieve);
2. 161 a 180 battiti al minuto (tachicardia lieve);

• ANORMALE

1. al di sotto dei 100 battiti al minuto (bradicardia grave);
2. al di sopra dei 180 battiti al minuto (tachicardia grave) [2017].

Durante la valutazione della linea basale della frequenza cardiaca:

• differenziare il battito fetale da quello materno;
• la linea di base della frequenza cardiaca sarà generalmente tra 110 e 160 battiti al minuto;
• sebbene la linea basale della frequenza cardiaca fetale tra 100 e 109 battiti al minuto è un paramentro ‘non rassicurante’ continua con la solita assistenza se c’è una normale variabilità e non decelerazioni variabili o tardive [2017].

Variabilità della linea di base

 La variabilità della linea basale è definita dall’ampiezza e della frequenza delle oscillazioni; poichè esiste corrispondenza fra i due parametri, per semplicità si valuta solo l’ampiezza.

Usa le seguenti categorizzazioni della variabilità della linea di base della frequenza cardiaca fetale:

• RASSICURANTE

5 a 25 battiti al minuto;

• NON RASSICURANTE

1. meno di 5 battiti al minuto per 30 a 50 minuti;
2. più di 25 battiti al minuto per  15 a 25 minuti;

• ANORMALE

1. meno di 5 battiti al minuto per più di 50 minuti;
2. più di 25 battiti al minuto per più di 25 minuti;
3. Sinusoidale [2017].*

Prendi in considerazione i seguenti punti durante la valutazione della stessa:

• la variablità di base sarà normalmente tra 5 e 25 battiti al minuti;
• periodi intermittenti di ridotta variabilità della linea basale sono normali, specialmente durante i periodi di quiete (feto che dorme) [2017].

Decelerazioni

Quando si descrivono le decelerazioni della frequenza cardiaca fetale, specificare:

• la loro durata in relazione al picco delle contrazioni;
• della decelerazione individuale la durata;
• se o meno la frequenza cardiaca fetale ritorna alla linea base;
• per quanto a lungo sono stati presenti;
• se esse si verificano con oltre il 50% di contrazioni;
• la presenza o l’assenza di una forma bifasica (W);
• la presenza o l’assenza di  ‘shouldering’;
• la presenza o l’ assenza di ridotta variabilità dentro la decelerazione [2017].

Importante (dall’ultimo aggiornamento 2017)

Descrivere le decelerazioni con precoci, variabili e tardive. Non usare il termine di ‘tipico’ o ‘atipico’ perché può causare confusione [2017].

Brevemente:

• precoci: decelerazione ripetitiva coincidente con la contrazione, con ritorno alla linea di base prima della fine della contrazione; può corrispondere alla risposta vagale nella fase di impegno della testa fetale;
• tardive: decelerazione ripetitiva che inizia dopo l’inizio della contrazione, con ritorno alla linea di base dopo la fine della contrazione; l’apice della decelerazione è differito rispetto all’apice della contrazione da un intervallo di tempo (lag-time). Se la variabilità è normale, sia sulla linea di base sia all’interno della decelerazone (profilo ”dentellato”), essa rappresenta una risposta vagale dei chemiorecettori all’ipossia di un feto ancora compensato; se la variabilità non è rassicurante (vedi dopo) il feto può essere in acidosi.
• variabili: hanno forma diversa l’una dall’altra, il momento di inizio e i rapporti con la contrazione variabili. Sono causate generalmente da compressione del funicolo in posizione anomala.

Categorizzare la decelerazione della frequenza cardiaca fetale in

• RASSICURANTE

1. no decelerazioni;
2. decelerazioni precoci;
3. decelerazioni variabili con nessun aspetto preoccupante per meno di 90 minuti.

• NON RASSICURANTE

1. decelerazioni variabili con nessun aspetto  preoccupante per 90 minuti o più;
2. decelerazioni variabili con qualche aspetto preoccupante fino al 50% delle contrazioni per 30 minuti o più;
3. decelerazioni variabili con qualche aspetto preoccupante oltre il 50% delle contrazioni per meno di 30 minuti;
4. decelerazioni tardive oltre il 50% delle contrazioni per meno di 30 minuti con nessun fattore di rischio clinico materno o fetale come sanguinamento vaginale o presenza di meconio significante.

• ANORMALE

1. decelerazioni variabili con qualche caratteristica preoccupante oltre il 50% delle contrazione per 30 minuti (o meno se ci sono fattori di rischio clinici materno-fetali);
2. decelerazioni tardive per 30 minuti (o meno se ci sono fattori di rischio clinico materno fetali);
3. bradicardia acuta o una singola decelerazione prolungata di durata di tre minuti o più [2017]

Quali sono queste caratteristiche preoccupanti?

Considera i seguenti punti come aspetti preoccupanti delle decelerazioni variabili:

• durano più di 60 secondi;
• riducono la variabilità della  linea basale dentro la decelerazione;
• mancato ritorno alla linea basale;
• forma bifasica (w);
• no shouldering [2017].

E quando non sono presenti aspetti preoccupanti?

Se le decelerazioni variabili con nessun aspetto preoccupante sono osservate:

• consapevolezza che queste sono molto comuni, possono essere una normale caratteristica di un differente travaglio e parto senza complicazioni, e sono solitamente il risultato della compressione del cordone
• chiedere alla donna di cambiare posizione o muoversi [2017]

Sempre durante la valutazione delle decelerazioni della frequenza cardiaca fetale:

• decelerazioni precoci sono infrequenti, innoqui e solitamente associati con la compressione della testa fetale
• decelerazioni precoci con non un ‘non rassicurante’ o ‘anormale’ caratteristiche del tracciato cardiotocografico non dovrebbero indurre un’ulteriore azione [2017]

Considera che le lunghe e tardive decelerazione individuali comportano alto rischio di acidosi fetale (in particolare se le decelerazioni sono accompagnate dalla tachicardia o dalla ridotta variabilità della linea di base) [2017].

Accelerazioni

Tieni in considerazione quando valuti le accelerazioni della frequenza cardiaca fetale:

• la presenza delle accelerazioni della frequenza cardiaca, mai con variabilità della linea basale ridotta, è generalmente segno che il feto è in salute;
• l’assenza delle accelerazioni in un  tracciato cardiotocografico altrimenti normale non indica acidosi fetale [2017].

In conclusione

Una volta chiariti i parametri di valutazione e interpretazione del tracciato cardiotocografico, siamo pronti per la sua categorizzazione.

Il viaggio continua!

E alla prossima Review.

Marie C.

NOTA AL LETTORE: “Questa traduzione non è stato creata dal NICE che appunto non è responsabile per il contenuto o la precisione di quest’ultimo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Bibliografia

Manuale di sala parto -seconda edizione 2008. A. Valle, V. Meregalli, S. Bottino, A. Zanini.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

Marie Chiofalo

Ostetrica e Blogger.

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