Parte V-1°: Assistenza durante il travaglio

Aggiornato Gennaio 2019

Monitoraggio cardiaco fetale in travaglio continuo

Nell’ultimo articolo pubblicato abbiamo discusso l’auscultazione intermittente in travaglio in termini di modalità di esecuzione, tempo, strumenti ed evidence based.

Da qui ai prossimi post, approfondiremo il monitoraggio cardiaco fetale in travaglio continuo  volgendo l’attenzione alla comunità ostetrica e ginecologica mondiale, inclusa quella italiana.

Scopo del EFM (electronic fetal monitoring)?

Il principio base dell’EFM è quello di rilevare precocemente lo sviluppo di un’ipossia fetale con lo scopo di prevenire l’acidosi metabolica ed il danno cellulare e, conseguentemente, ridurre l’incidenza degli outcome neonatali sfavorevoli.

Secondo le ultime linee guida (2017), non offrire la cardiotocografia alle donne a basso rischio di complicazioni in travaglio attivo [2017].

In caso di rialzo della linea basale della frequenza del battito cardiaco fetale o decelerazioni nell’auscultazione intermittente:

• effettuare un’auscultazione intermittente più frequentemente (dopo 3 contrazioni consecutive)
• riflettere circa l’intera ‘visione’ clinica: la posizione della donna, l’idratazione, la forza e la frequenza delle contrazioni e l’osservazione materna.

Quando il sospetto è confermato, l’ulteriore azione di intervento include:

• chiedere aiuto
• consigliare cardiotocografia continua e spiegare alla donna e al suo acompagno di parto perché
  
• trasferire la donna seguendo i principi generali di trasferimento.

Passaggio alla cardiotocografia continua

Consigliare cardiotocografia continua se uno di questi fattori di rischio sono presenti nell’iniziale valutazione (come descritto anche nel precedente post) o insorgono in travaglio:

• pulsazione cardiaca materna superiore a 120 battiti al minuto in 2 momenti lontani 30 minuti
• temperatura di 38° gradi o superiore in una singola misurazione o 37.5° superiore in 2 momenti consecutivi lontani 1 ora
• sospetta corionamniosite o sepsi
• dolore riportato dalla donna che è differente dal dolore normalmente associato alle contrazioni
• presenza di significante meconio
• sanguinamento vaginale durante il travaglio

Inoltre

• severa ipertensione: una singola lettura di o pressione sistolica sanguigna di 160 mmHg o più oppure pressione diastolica di 110 mmHg o più, misurate tra contrazioni
• ipertensione: o pressione sanguigna sistolica di 140 mmHg o più o pressione diastolica di 90 mmHg o più in 2 letture consecutive lontani 30 minuti, misurate tra le contrazioni
• una lettura di 2+ di proteine nelle urine e una singola lettura o di aumento della pressione sanguigna sistolica (140 mmHg o più) o aumento della pressione diastolica (90 mmHg o più)
• conferma di ritardo del primo o del secondo stadio di travaglio.
• contrazioni che durano più di 60 secondi (ipertono) o più di 5 contrazioni in 10 minuti (tachysystole)
• uso di ossitocina.

E la dimensione emozionale della donna, come va gestita?

Affronta ogni preoccupazione legata alla CTG continua fornendo informazioni a lei e al compagno circa:

• uso della CTG  per monitorare il battito del bambino e le contrazioni in travaglio
• limita  la sua mobilità durante il travaglio
• spiegare che un tracciato normale indica che il bambino reagisce bene in travaglio
• aggiungere che i cambiamenti dell’andamento della FHR (tracciato) e durante il travaglio sono comuni e non necessariamente sono motivo di preoccupazioni
•  se il tracciato non è normale ci sarà incertezza circa le condizioni del feto e così il monitoraggio continuo sarà consigliato

Importante:

• ogni decisione sulla sua assistenza durante il travaglio o il parto saranno basate sulla valutazione di diversi fattori ( sue preferenze, le sue condizioni e quelle del bambino e risultati della cardiotocografia)
• se la cardiotocografia continua è cominciata per i risultati dell’auscultazione intermittente ma il tracciato è normale dopo 20 minuti, tornare all’auscultazione intermittente a meno che sia la donna a chiedere di continuare con la cardiotocografia continua.
  

Dalle linee guida FIGO 

Le linee guida dell’ International Federation of Gynecology  and Obstetrics, prediligono l’auscultazione intermittente durante il travaglio fisiologico (FIGO, 2016).

Il monitoraggio del battito cardiaco fetale diviene continuo quando sono rilevate anomalie

• durante l’auscultazione fetale intermittente e
• in tutte le situazioni dove c’è un alto rischio di ipossia o acidosi fetale.

Quale situazioni vi chiederete?

• condizioni materne avverse quali emorragia vaginale o piressia, analgesia epidurale
• tracce di meconio nel liquido amniotico
• ipercontrattilità uterina tipica in caso di induzione del travaglio.

Controversie?

L’uso del CTG in travaglio intrapartum in donne a basso rischio è molto controverso sebbene sia divenuto uno standard di assistenza.

E’ uso routinario infatti procedere con CTG continuo alle donne a basso rischio quando ammesse in sala parto sebbene questo comporti un aumento del tasso di taglio cesareo senza migliorare gli outcomes perinatali.

Ci sono molte evidenze infatti che comparano l’auscultazione intermittente e quella continua nei travagli di parto a basso rischio e affermano che gli outcomes neonatali  siano simili.

Ricordi? Ne abbiamo ampiamente discusso nell’post Misurazione del battito cardiaco fetale nella valutazione iniziale della donna in travaglio. Auscultazione intermittente o CTG continua? Gli studi.

Dalle linee guida ACOG

Nel 2009 L’American College of Obstetricians and Gynecologists  pubblicò le nuove linee guida per il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale rivedendo definizioni, classificazioni e metodi di interpretazione del FHR. L’obiettivo della guida fu quello di ridurre l’incoerente uso della terminologia comune e l’ampia variabilità che talvolta si verifica nelle interpretazioni FHR.

Dalle linee guida italiane

In Italia, proprio a Giugno 2018 sono state pubblicate le nuove linee guida SIGO sul Monitoraggio Cardiotocografico in Travaglio.

Cosa è cambiato?

1. Scelta di un linguaggio comune per consentire la comunicazione efficace tra donna e operatore sanitario (modello woman centred care)
2.  classificazione dei tracciati (non più normale, sospetto, patologico come le NICE) bensì categoria I, II, III (dalle FIGO 2016).

Tra le raccomandazioni Sigo:

• la CTG in continua va eseguita nel caso di indicazione specifica, quando sia stata diagnosticata la fase attiva del travaglio.
• non vi sono forti evidenze circa l’efficacia dell’ “admission test”
  (esecuzione del tracciato cardiotocografico per 20’ – 30’ su tutte le gravide all’inizio della fase attiva), vi è inoltre il dubbio che tale procedura comporti un incremento dei tagli cesarei
• l’analisi del tracciato inizia con l’identificazione delle caratteristiche fondamentali (linea di base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni e contrazioni uterine), seguita dalla valutazione complessiva del
  CTG. Quest’ultima deve essere contestualizzata al singolo caso clinico.

Il resto? Tutto da studiare e approfondire 🙂

Per concludere

E’ concetto unanime quello secondo cui  il monitoraggio CTG non dovrebbe mai essere considerato un sostituto per una buona osservazione clinica o una scusa per lasciare la madre ‘da sola’ durante il travaglio, niente infatti potrà mai sostituire l’assistenza one to one, tra partoriente e ostetrica.

Rimanete connessi con il blog, presto la seconda parte dell’articolo che prevede l’interpretazione dei tracciati cardiotocografici.

E alla prossima Review.

Marie C.

NOTA AL LETTORE. Questa traduzione non è stato creata dal NICE, ne FIGO, ne ACOG che appunto non sono responsabili per il contenuto o la precisione di quest’ultimo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica

Sitografia

http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/News-Releases/2009/ACOG-Refines-Fetal-Heart-Rate-Monitoring-Guidelines

Fai clic per accedere a CTG.pdf

https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

Fai clic per accedere a LG_MonitoraggioCardiotocoTravaglio_2018.pdf

Marie Chiofalo

Ostetrica e Blogger.

L’informazione supportata dalle evidenze scientifiche consente la scelta informata e consapevole della Donna.