VBAC: le nuove linee guida inglesi

NEWS. Il National Institute health of Care Excellence riaggiorna le linee guida sull’assistenza al travaglio di parto per le Donne che scelgono il parto vaginale dopo taglio cesareo.

VBAC  e linee guida
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Novità dall’Inghilterra. Marzo si è infatti concluso con il ri-aggiornamento delle raccomandazioni relative all’assistenza in travaglio della donna con condizioni cliniche pregresse e tra queste si parla anche di parto vaginale dopo precedente taglio cesareo.

Quali novità sono state introdotte circa l’assistenza durante il travaglio? E quali sono le informazioni da fornire alla donna per una scelta consapevole?

Se vuoi la risposta a tutte queste domande continua pure a leggere, rispondono le linee guida! 😉

VBAC cos’è?

E’ l’acronimo di Vaginal Birth after Caesarian Section che sta ad indicare parto vaginale dopo taglio cesareo.

Pensate che a coniare il termine fu proprio una donna, l’ostetrica del Massachusetts Nancy Wainer Cohen che nel 1980 pubblicò il libro Silent Knife: Cesarean Prevention and Vaginal Birth After Cesarean ribattezzato dal Wall Street Journal ‘La bibbia della prevenzione dei tagli cesarei’.

Nancy Wainer Cohen VBAC
Nancy Wainer Cohen

Tutte le società scientifiche internazionali, dal RCOG all’ACOG, alla SOCG sino all’Istituto Superiore della Sanità in Italia concordano sul fatto che il VBAC debba essere offerto a tutte le donne precesarizzate, a meno di controindicazioni specifiche (tra gli esempi, rottura d’utero o placenta previa completa).

E’ raccomandato che il VBAC avvenga in una struttura attrezzata a fornire un continuo controllo intrapartum e un monitoraggio con risorse adeguate per un eventuale cesareo d’urgenza e la presenza di una TIN avanzata.

Linee guida RCOG 2015

Ma quali sono le novità tratte dalle ultime raccomandazioni NICE 2019Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies?

Rispetto alle LG Birth After Previous Caesarean Section – RCOG 2015 queste interessano tre questioni principali:

  • l’accesso venoso di routine
  • il monitoraggio cardiotocografico continuo e
  • possibilità del travaglio in acqua

Ma procediamo con ordine.

VBAC e linee guida NICE

VBAC e linee guida
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Accesso venoso di routine? Non più.

Nessuna evidenza è stata trovata a sostegno dell’incannulamento di ‘routine’ intravenoso delle donne in travaglio con pregresso TC. Infatti è improbabile che la possibilità di aver bisogno di accesso venoso urgente per una trasfusione di sangue sia più alta in queste donne. Così non ne raccomandano la pratica di routine [NICE 2019].

Rischio di rottura d’utero? Basso.

Già, il comitato NICE usa proprio il termine ‘small’ per indicare il rischio di rottura d’utero con parto vaginale nelle donne con pregresso taglio cesareo.

Ma parliamo di percentuali per dare ‘peso’ al basso rischio.

Secondo ACOG PRACTICE BULLETIN – Vaginal Birth After Cesarean Delivery Number 184, November 2017 – la percentuale è dello 0.02 % ERCD [One CD] e 0.71 (%) TOLAC *

*ERCD, elective repeat cesarean delivery, CD, cesarean delivery; TOLAC, trial of labor after cesarean delivery.

Secondo RCOG Birth After Previous Caesarean Birth Green-top Guideline No. 45, 2015 la percentuale di rischio per rottura d’utero in caso di VBAC programmato è dello 0.5% (1 per 200).

Quindi, qual è la percentuale di successo del VBAC?

Le donne dovrebbero essere informate del fatto che il tasso di successo di un VBAC si aggira sul 72-75% [RCOG 2015] e superiore a questa percentuale se c’è già stato un parto vaginale in precedenza [NICE 2019].

Ma continuamo ancora a parlare delle ultime linee guida inglesi.

TC di emergenza durante il travaglio di prova: quali rischi corre la donna?

Per una scelta informata sulle modalità di parto, la donna dovrà essere consapevole del fatto che un Tc di emergenza in travaglio di prova può essere associato a

  • aumento di rischio emorragico e necessità di trasfusione
  • infezione
  • e degenza ospedaliera più lunga.

VBAC ed esiti neonatali

Le donne dovranno sapere che non ci sono evidenze ‘efficaci’ nel raccomandare una modalità di parto rispetto ad un’altra per migliorare gli esiti neonatali.

Uso dell’ossitocina e analgesia

E’ stato dimostrato che l’uso dell’ossitocina sintetica e analgesia epidurale riducono entrambi la possibilità di un altro TC per le donne VBAC in travaglio ma aumenta la probabilità di parto operativo. E’ importante che le gravide ne siano consapevoli per una scelta informata.

Sollievo dal dolore

Tutte le pratiche per il sollievo dal dolore durante il travaglio possono essere utilizzate.

Anche l‘uso dell’acqua (e quindi di birthing pool) per alleviare il dolore non è più controindicato [NICE 2019].

Amniotomia? No da routine

Altra raccomandazione del comitato NICE che ci informa come l’amnioressi non deve usata da routine per accelerare il travaglio di parto.

Cardiotocografia continua: raccomandata o no?

La cardiotocografia continua è raccomandata per le donne VBAC in travaglio in quanto un’eventuale anomalia del tracciato individua un problema clinico relativo alla madre o al bambino.

Tuttavia, il comitato NICE con queste nuove linee guida sottolinea che non è ‘certo’ che la cardiotocografia continua in queste circostanze consenta di identificare il rischio PRIMA rispetto all’auscultazione intermittente.

Infatti, è concorde nell’uso della cardiotocografia continua alle donne in travaglio VBAC se si usa l’ossitocina (per il ritardo nella prima o seconda fase del travaglio), o se si esegue l’amniotomia[NICE 2019].

Si riserva, tuttavia, la possibilità di fare ulteriori ricerche in merito al monitoraggio continuo per indicazioni future.

Concludendo: l’importanza del counselling

VBAC e linee guida
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Cosa fare pertanto in qualità di Ostetriche? Fornire alle coppie risorse, supporto e informazioni sul VBAC durante tutta la gravidanza.

Un esempio di informazioni, dite? Ce li suggerisce l’ACOG:

  • cos’è il VBAC, rischi e benefici
  • cos’è il taglio cesareo ripetuto, rischi e benefici
  • controindicazioni VBAC
  • percentuali di successo
  • tempi e procedure sull’assistenza al parto
  • incidenza rottura dell’utero
  • esiti neonatali

L’ostetrica come sempre gioca un ruolo fondamentale in tutto questo, non solo informativo ma anche di sostegno.

Una donna gravida informata può scegliere infatti consapevolmente il suo modo di dare alla luce sentendosi ‘libera’.

E una gravida ‘cosciente ed emancipata’ sarà custode di una nascita sana.

Alla prossima Review,

Marie C.

References:

Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies, NICE 2019, Recommendation 1.19

Birth after previous caesarean section – RCOG 2015, Green-Top Guideline No. 45.

ACOG PRACTICE BULLETIN – Vaginal Birth After Cesarean Delivery Number 184, November 201

Linee Guida Parto vaginale dopo cesareo (RCOG- 2015), traduzione Innecesareo Onlus

Libro Partorire dopo un cesareo, V. Schmid, edizione SEAO 2017

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