La nuova guida inglese per l’assistenza ostetrica

News: dal Royal College of Midwives nuovo manuale evidence based per ostetriche sull’assistenza al parto

Monet Nicole photo – Immagine dal web

Donne, quanta ricchezza di contenuti questo 2018!

Dopo che l’Organizzazione Mondiale della Sanità ci ha fornito le linee guida per un’esperienza positiva del parto ecco che dall’Inghilterra giunge a noi una nuova guida di assistenza supportata dalle evidenze scientifiche.

Ma non vi sentite trepidanti per questo? Un modello ostetrico a cui ispirarsi. Un documento da leggere e studiare in vista di concorsi o esami per essere sempre pronti al meglio, no? 😀

Ho cominciato sin da subito l’approfondimento scoprendo che si tratta di un documento che include raccomandazioni rivolte alle ostetriche per l’assistenza alle donne in travaglio in tutti i luoghi di parto, negli UK.

La filosofia che accompagna questo lavoro di sintesi è che

l’assistenza ostetrica può fare una differenza significativa nella clinica e nell’ esperienza parto della donna e del bambino.

Siamo veramente orgogliosi di queste nuove linee guida professionali che supporteranno in un pratica di miglior livello tutte le ostetriche negli UK.  Queste dovrebbero incoraggiare e supportare la comunicazione tra ostetriche e donne nella scelta delle opzioni di assistenza migliori e personalizzate – Amministratore delegato RCM Gill Walton

Non credo che in Italia esista una guida pensata su misura per noi. Ecco perchè la diffusione può essere importante affinchè possiamo prendere consapevolezza ed esempio dalla best practice ostetrica internazionale.

E misurarci con questa.

Aver scritto questo articolo è stato comunque per me come rivivere i primi post di ispirazione inglese pubblicati sul Blog. Questa nuova guida è come se li avessi riaggiornati e ‘riassunti’ in questo ultimo articolo.

Se vuoi recuperarLi clicca su Guida all’assistenza al travaglio fisiologico ♕

Ma basta chiacchierare e passiamo subito al dunque. E’ questo che volete, lo so 😉

Scegliere il luogo del parto

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Chiariamo subito una cosa: sapete quali sono i luoghi del parto per una donna inglese?

Dall’articolo Valutazione iniziale della donna in travaglio secondo le linee guida NICE INTRAPARTUM CARE 2014 – sul Blog

Tutte le donne dovranno essere supportate nella scelta del luogo di parto a misura delle loro esigenze.

Secondo le evidenze, la scelta di partorire presso una Midwifery Unit migliora outcomes ed esperienza di parto nella donna che non necessita di assistenza medica (rispetto alle Obstetric unit), incluso il grado di soddisfazione.

Non ci sono attualmente ancora chiare evidenze che confrontano outcomes per gravide a basso rischio e neonati nella scelta tra parto in casa (home birth) e parto presso midwifery unit.

Le opzioni del luogo di parto, includendo strutture disponibili e opzioni per il sollievo dal dolore, dovrebbero essere discusse con la donna affinchè questa possa fare la sua scelta informata.

Per fare questo, fornire informazioni sul luogo fisico del parto durante la gravidanza tenendo conto anche dei tempi di viaggio tra casa e struttura per quando insorgerà il travaglio (soprattutto per le donne che abitano in periferia o in zone rurali).

Se la donna ancora ha delle incertezze, è possibile rimandare la scelta a termine della gravidanza o durante la fase latente del travaglio.

L’importante è che sia una scelta informata.

Scelta informata della donna per VBAC

TC elettivo o VBAC? Immagine dal web

Secondo le evidenze, la qualità delle informazioni fornite alla donna durante la gravidanza aiuta quest’ultima a fare una scelta informata e consapevole tra parto vaginale (VBAC) o TC elettivo.

Infatti queste dovranno essere chiare, dettagliate, accessibili sui rischi e benefici delle modalità di parto dopo TC.

Anche scritte se fosse necessario.

Discuterne può aiutare le gestanti  a contestualizzare paure e incertezze, così facendo l’ostetrica personalizza l’informazione da fornire alla donna.

Sempre per la loro scelta informata.

Spesso le donne si lasciano influenzare dal parere dei professionisti della salute con i quali vengono in contatto (ostetriche, medici) perchè si sentono ‘sovraccariche’ di informazioni. E’ pertanto importante che questi non influenzino l’informazione e la donna nella sua scelta.

Ma no solo!

Anche i fattori personali, sociali e culturali possono essere responsabili di questo.

Passiamo al punto di vista della gestante.

Perchè una donna dovrebbe scegliere un VBAC?

Perchè desidera l’esperienza del parto o perchè è altamente motivata per questo.

E perchè invece rinuncia al VBAC optando per TC elettivo?

Perchè si sente incapace di affrontare il travaglio o il parto vaginale. Per aver maggior controllo. Per non voler fallire. Questa paura di insuccesso rafforza l’idea che un TC sia più sicuro evitando al contempo la possibilità di non riuscita del VBAC.

A prescindere da tutto, le donne dovranno essere supportate sia che scelgano di nuovo un TC sia che decidano consapevolmente di optare per un parto vaginale.

E possono sempre cambiare idea nel corso della gravidanza.

Fase latente del travaglio

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Questa è una fase che una gravida vive con incertezza.

Pertanto come assisterla al meglio?

Educando lei e il compagno durante la gravidanza affinchè questi possono riconoscere i segni e i sintomi del periodo prodromico del travaglio.

Fornire informazioni utili e reali durante gli incontri prenatali o servendosi di materiale scritto o dal web.

Anche qui, comunicazione chiara, amichevole e compassionevole tenendo conto di circostanze e background culturale.

Alle donne può essere offerta una valutazione a casa o presso la midwifery unit durante il periodo prodromico a meno che le circostanze cliniche richiedano ricovero immediato.

Per le donne infatti che non hanno una dimora o per  quelle richiedenti asilo il piano di assistenza nella gestione della fase latente del travaglio dovrà essere personalizzato.

Sul Blog puoi approfondire questa fase con il post:

Latent stage of labour o periodo prodomico: definizione ed ‘educazione’ prenatale della donna e primo sollievo dal dolore secondo le linee guida NICE INTRAPARTUM CARE 2014

Caratteristiche di un luogo di parto

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Dall’analisi delle evidenze risulta che versatilità, spazio e confort del luogo di parto potrebbero aiutare ad abbassare la percentuale di intervento medico durante il travaglio e il parto.

Vasche da parto e altri sostegni sono molto considerate dalle donne (sedie, tappetini e bean bags) per il supporto alle differenti posizioni durante il travaglio o il parto.

E’ importante che la stanza non sia troppo ingombrante naturalmente, pertanto, è indispensabile la presenza di un deposito per questi supporti.

Mostrare alle donne e al loro compagno come utilizzarli per migliare insieme l’efficacia nell’uso. Considerare uso della telemetria (se richiesta) per supportare la mobilizzazione della donna.

Privacy, controllo e discrezione sono le preferenze delle donne gravide. Un esempio? Sarebbe abitudine gradita chiedere il permesso prima di entrare.

Vorrebbero inoltre essere isolate da qualsiasi rumore esterno, specialmente dalle voci di altre donne che stanno partorendo.

Luci, ventilazione e temperatura dovranno rispondere alle loro esigenze.

Includere piccolo spazio per le ostetriche dove poter compilare i documenti durante l’assistenza continua.

Mangiare e bere durante il travaglio

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Per alcuni, ahimè, è ancora un tabù.

Si, si può e la maggior parte delle donne dovrebbero essere supportate a farlo durante il travaglio se lo desiderano.

Naturalmente, donne con probabilità maggiori di necessità di anestesia dovrebbero discuterne prima con l’ostetrica e con il team medico e andrebbero informate soprattutto sul rischio di sindrome da aspirazione di acidi (seppur rara).

Cosa possono mangiare e bere?

Carboidrati  (preferibilmente cibi secchi) e bevande isotoniche.

Le posizioni durante il travaglio e il parto

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Ci sono alcune evidenze (seppur limitate) che suggeriscono che le posizioni come in piedi, accovacciate o in ginocchio sono associate alla riduzione della durata del secondo stadio del travaglio.

Invece, le posizioni in piedi durante il travaglio sono associate ad una riduzione significativa di parto strumentale.

Più ricerche dovrebbero essere comunque effettuate in quest’ambito.

Cosa fanno le ostetriche? 

Dovrebbero supportare le donne nell’adottare ogni possibile posizione durante il travaglio e il parto e di poterla cambiare come e quando vogliono.

Inoltre, dovrebbero informare le donne che le posizioni in piedi durante il secondo stadio del travaglio possono ridurre la probabilità di interventi come parti operativi , episiotomie e pattern dubbi della frequenza cardiaca fetale.

Pertanto, l’assistenza dovrà ruotare intorno alla posizione scelta dalla donna.

Molte partorienti odiano profondamente la posizione litotomica perchè limita i loro movimenti. Essa dovrà quindi essere circoscritta in caso di parto strumentale o prelievo scalpo fetale.

A proposito di posizioni in travaglio, hai letto il libro Pro muovere il parto? Qui puoi leggere la sua recensione Recensione libro: Pro muovere il parto

Valutazione della frequenza cardiaca fetale

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CTG continua o auscultazione intermittente in travaglio? Credo che ormai in caso la risposta sia ovvia.

Le evidenze sostengono infatti che l’auscultazione intermittente in travaglio (dispositivo Doppler o Pinard) può ridurre il rischio di interventi medici in travaglio.

La cardiotocografia continua dovrebbe essere usata solo in caso di ragioni cliniche. Non sai quali? 😉  Leggi l’articolo: Monitoraggio cardiaco fetale in travaglio, paragrafo I: uno sguardo alle linee guida italiane e internazionali.

Senza di queste non dovrebbe essere nemmeno offerta alle donne giunte all’unità di nascita al momento del ricovero.

Quindi CTG continua solo per le donne dove le complicanze legate alla gravidanza o il travaglio rappresentano un rischio per il bambino.

Ostetriche, come assistere le donne? aiutandole ad adottare posizioni differenti nonostante la mobilità sia ridotta.

Alle altre, donne con gravidanze a basso rischio e senza complicazioni cliniche, auscultazione intermettente.

Tutti i post sulla CTG li trovi nella categoria Cardiotocografia 🙂

Gestione del dolore durante il travaglio

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Immersione in acqua

Durante il travaglio: le evidenze dimostrano i benefici durante l’immersione in acqua durante il primo stadio del travaglio. Riduce la probabilità di richiesta dell’epidurale e la donna in acqua vive un senso di controllo e di soddisfazione. Non ci sono evidenze sugli effetti dell’immersione in acqua circa perdita di sangue o trauma genitale.

Partorire in acqua: ci sono alcune evidenze che dimostrano soddisfazione materna durante le spinte in acqua con nessun rischio aggiuntivo di lesione dello sfintere anale o incremento di infezioni materne e neonatali.

Però, aggiungo io, vi ricordo che l’ACOG proprio perchè le evidenze non sono ancora sufficienti raccomanda che il parto avvenga ‘on land’ ossia non in acqua – Post Travaglio e parto in acqua: linee guida- Secondo Stadio

Pertanto:

  • Informare le donne che l’uso della vasca durante il travaglio potrebbe aiutarle nella gestione del dolore e del ‘controllo’
  • Supportarle in questo tipo di scelta tenedendo conto delle linee guida cliniche della struttura.
  • Ribadire loro che non ci sono evidenze circa la differenza di aumento di rischio di eventi avversi come PPH per loro o per il neonato  (ammissione in unità neonatale) dall’uso dell’immersione in acqua durante il travaglio.

Le linee guida sul Travaglio e parto in acqua puoi leggerle qui (puoi al suo interno scaricare un PDF):

Travaglio e parto in acqua: linee guida

Scelta informata della donna per l’epidurale

Altro metodo per il sollievo dal dolore?

L’uso dell’epidurale.

L’informazione prenatale, per la scelta informata e consapevole, dovrebbe includere benefici e potenziali rischi. Questa va supportata da materiale scritto o audio – visivo.

Le ostetriche nell’assistere le donne dovrebbero essere consapevoli della pressione informativa che la gravida vive sia a termine (nella pianificazione) sia durante il parto.

Pertanto, tenere conto del

  • suo stato d’animo
  • senso di controllo del dolore
  • soddisfazione prima, durante e dopo l’epidurale.

L’assistenza continua, il supporto e la presenza dell’ostetrica sono fattori chiave associati ad un’esperienza positiva dell’analgesia epidurale.

Potrai leggere le linee guida sull’uso dell’epidurale, effetti sul neonato e sull’allattamento, in questo post:

Epidurale? Le linee guida.

Altri metodi

Esistono altri metodi e terapie per la gestione del dolore durante il travaglio.

Alcuni di queste, seppur possono essere in tal senso benefiche, non sono supportate da forti evidenze scientifiche.

Noi ostetriche dovremmo comunque supportare la scelta della donna discutendone comunque sicurezza ed efficacia.

Il compagno di parto

Monet Nicole photo – immagine dal web

Chi volere accanto durante il travaglio? Credo che una gravida ci pensi spesso durante la gestazione. Io lo farei 😀

Le evidenze dimostrano come la presenza di un compagno scelto (tra partner, amica o familiare) possa essere un elemento cruciale per il sostegno emotivo della donna in travaglio.

Il supporto emozionale, l’essere lì in quel momento aiuta le partorienti a sentirsi rassicurate.

Le ostetriche pertanto dovrebbero suggerire come quest’ultimo possa provvedere a supportare la gravida con modi amichevoli e tempestivi, anche in caso di emergenza.

Il supporto emozionale, l’essere lì in quel momento aiuta le partorienti a sentirsi rassicurate.

La donna  può inoltre scegliere di essere accompagnata da una doula che va accolta come parte della rete di sostegno alla nascita.

Prevenire un trauma genitale severo

Episiotomia – immagine dal web

Se ne è discusso nel post: Danno perineale e assistenza dopo il parto secondo le linee guida.

Quali raccomandazioni?

Le ostetriche dovranno chiedere alle donne se acconsentano all’uso di impacchi caldi sul perineo per aiutarli a ridurre il rischio di lacerazioni gravi.

E il massaggio perineale?

In gravidanza si. Uno studio recente ne dimostra l’efficacia nel ridurre trauma muscolare e conseguenze nel postpartum – dal post Perineo: prepariamolo al parto con il massaggio

Durante il secondo stadio del parto no. Le linee guida suggeriscono di non farlo e di non offrire lidocaina spray per ridurre il dolore – dal post Il PARTO fisiologico e operativo secondo le linee guida internazionali – Quali sono gli interventi per ridurre il trauma perineale

Evitare l’uso di routine dell’ episiotomia.

Terzo stadio del travaglio

Monet Nicole – Immagine dal web

Le evidenze dimostrano come il management attivo durante il terzo stadio del travaglio riduce il rischio di emorragie severe e anemia in tutte le donne.

Ma ha pure i suoi contro quali

  • incremento di pressione sanguigna materna
  • vomito
  • dolori postumi.

Se le donne scelgono comunque un management attivo invece di attesa, ci sono forti evidenze in favore dell’uso della sola ossitocina (syntocinon).

Tale gestione include anche la trazione controllata del cordone associata ad una riduzione della perdita di sangue e alla rimozione manuale della placenta.

E per il neonato?

Ritardo del clampaggio del cordone.

Piuttosto, hai letto dei benifici della pratica? Clampaggio ritardato del cordone ombelicale: benefici in evidenza

Pertanto, cosa dovranno fare le ostetriche?

Informarle su

  • benefici e potenziali rischi tra management di attesa e attivo
  • riduzione del tempo di attesa dall’espulsione del feto a quello della placenta in caso di management attivo
  • taglio del cordone (tempo e chi), anche in caso di parto operativo o TC

Per approfondire quest’ultima parte: Il SECONDAMENTO: management attivo o fisiologico? Parola alle linee guida.

Conclusioni

Raccolte le idee non ci basta che metterle in pratica o, ove questo non sia possibile in quanto i protocolli di gestione clinica non sono ancora (ahimè) in linea con guidelines internazionali avere la consapevolezza di ciò che gli studi suggeriscono per la nostra ‘best practice’.

L’ostetricia internazionale ha nei nostri confronti un’attenzione particolare perchè riconosce l’importanza della nostra figura come ribadito sopra.

In Italia probabilmente dovremmo ancora conquistarla del tutto (e sarà nostra responsabilità farlo).

Il primo passo?

Coscienza e informazione.

Non siete d’accordo? 😉

Intanto, buona condivisione a tutte. E fatemi sapere nei commenti! 😉

Alla prossima Review,

Marie C.

Nota per il lettore “Il Royal College of Midwives  non è responsabile per il contenuto o la precisione dello stesso. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

References

https://www.rcm.org.uk/news-views-and-analysis/news/new-guidance-for-midwifery-care-in-labour

https://www.rcm.org.uk/sites/default/files/Midwifery%20care%20in%20labour%20guidance%20for%20all%20women%20in%20all%20settings%20A4%202018%2028pp_5.pdf

 

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