Guida alla profilassi della Vitamina K nel neonato

Deficit della Vitamina K: raccomandazioni internazionali e scelta informata della donna

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L’articolo ha come obiettivo quello di sottolineare l’importanza della profilassi della vitamina K nel neonato.

Questo perchè è noto come il deficit di vitamina K possa essere responsabile di emorragie severe nei mesi successivi alla nascita.

La condizione è conosciuta come “emorragia da deficit di vitamina K” (vitamin K deficiency bleeding, VKDB), espressione che negli ultimi anni ha sostituito quella di malattia emorragica del neonato (MEN).

Quali sono le raccomandazioni interrnazionali in merito? Quali rischi  corre il neonato? Meglio la dose intramuscolo o orale?

Scopriamolo!

Perchè i neonati non hanno abbastanza Vitamina K?

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Innanzitutto perchè nascono con bassi livelli di concetrazione nel sangue in quanto solo una piccola quantità riesce ad attraversare la placenta (Greer FR, 1999).

Inoltre

  • non hanno alla nascita una flora batterica ben sviluppata capace di produrre la vitamina K
  • il latte materno contiene solo una bassa quantità di Vitamina K (Greer FR, 1999).

Cosa accadrebbe al neonato se questo deficit non venisse compensato?

Un deficit di vitamina K determina il rilascio di proteine inattive nella reazione a cascata del processo di coagulazione, pertanto, la carenza di vitamina K nel periodo neonatale e nel secondo-terzo mese di vita è associata a rischio emorragico responsabile del quadro clinico di VKDB.

Nella tabella sono riassunte le tre forme di manifestazione clinica di VKDB.

Tipologia di VKDBQuando si verificaSintomatologia
Precoce0-24 ore dopo il parto- Riscontrata nei neonati di madri che assumono farmaci che inibiscono la vitamina K (anticonvulsivanti, antibiotici, antagonisti della vitamina K)
Classica1-7 giorni dopo il parto- Lividi
- Sanguinamento dal cordone ombelicale
Tardiva2-12 settimane è tipico ma puù insorgere sino a 6 mesi in neonati sani- Nel 30-60% dei casi si manifesta con emorragia cerebrale
- Tende a verificarsi nei neontati allattati esclusivamente al seno o in presenza di colestasi (a volte misconosciuta) che non hanno ricevuto la profilassi

Come si può prevenire questa condizione clinica?

Con la profilassi che consiste nella somministrazione (orale o intramuscolo) di Vitamina K nel neonato subito dopo la nascita (Sankar et All, 2016).

Quali sono le raccomandazioni internazionali in merito?

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Nonostante sia una pratica di prevenzione adottata già dal 1961, non c’è uniformità a livello internazionale sulle modalità della profilassi in merito alla via di somministrazione e alla posologia di vitamina K utilizzata.

Le Ultime linee guida OMS sul parto suggeriscono la somministrazione di 1 mg di vitamina K intramuscolo dopo il parto (Who recommendations, 2018).

L’American Accademy Pediatrics suggerisce la somministrazione di una dose singola di 0.5 -1 mg intramuscolo dopo la nascita, come unica modalità di somministrazione.

Anche in Italia, secondo la Società Italiana di Neonatologia, è prevista la somministrazione di 0,5 – 1 mg di vitamina K IM a tutti i neonati alla nascita.

Ma ogni ospedale italiano adotta protocolli differenti nell’esecuzione della profilassi.

Secondo le Nice Guidelines la vitamina K dovrebbe essere somministrata come un’unica dose di 1 mg intramuscolare dopo il parto in quanto è il miglior approccio clinico a proposito di costi-benefici [2006]. Nel caso in cui i genitori rifiutassero questa pratica, offrire la somministrazione orale informandoli però che questa richiede dosi multiple di somministrazione.

Nei Paesi Bassi le raccomandazioni prevedono la somministrazione orale di 1 gr di Vitamina K dopo il parto e poi giornalmente una dose di 150 µg dall’8^ giorno sino alla 12^ settimana di vita nei neonati allattati, altrimenti, sarebbe sufficiente (neonati non allattati al seno) la somministrazione orale di 1 mg dopo il parto.
Secondo il Canadian Paediatric Society invece la dose di Vitamina K dipende dal peso del neonato. In particolar modo è prevista la somministrazione di 0.5 mg per un peso alla nascita di 1500 g o meno oppure di 1.0 mg per un peso alla nascita superiore a 500 g entro le prime 6 ore dal parto. Nel caso in cui i genitori rifiutassero l’IM è prevista la somministrazione orale di 2.0 mg alla prima poppata. Questa dovrà essere ripetuta dai genitori a 2, a 4, a 6 e a 8 settimane dalla nascita.

E ai neonati pretermine?

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E’ stato riscontrato che la somministrazione di 0.5 mg di Vitamina K come dose iniziale per via intramuscolare o endovenosa sono probabilmente  adeguate per prevenire la sindrome emorragica nei neonati pretermine allattati e 0.3 mg per i nascituri con un peso alla nascita inferiore a 1000 g (Costakos DT et All, 2003).

Ma uno studio recentissimo (2018) ha dimostrato che nonostante il pretermine sia pure a rischio di VKDB non ci sono sufficienti ricerche che confrontano la somministrazione della Vitamina K contro il non-trattamento alla nascita. E gli studi esistenti, a proposito di strategie di dosaggio e trattamento efficace, sono pochi.

Gli studi sul dossaggio suggeriscono infatti che le dosi sopracitate siano ‘sovra fisiologici’ per i pretermine.

Poichè non ci sono evidenze disponibili che dimostrino che la Vitamina K sia dannosa o inefficace nei pretermine e trattandosi comunque di un farmaco a basso costo si esegue comunque la profilassi come da raccomandazione per gli infanti nati a termine.

Serviranno comunque ulteriori ricerche in merito (Ardell S et All, 2018).

E noi staremo a vedere.

Allattamento al seno e importanza della profilassi

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L’allattamento esclusivo al seno può compensare il deficit di Vitamina K nel neonato?

La risposta è no.

Come già riferito sopra, il latte materno contiene solo pochi quantitativi di Vitamina K.

Secondo uno studio, il colostro infatti ha circa 2 microgrammi di Vitamina K per litro mentre il latte materno ne contiene solo 1 mg per litro (von Kries et al, 1987).

Ecco perchè l’allattamento esclusivo al seno (o la presenza di colestasi spesso misconosciuta) senza aver eseguito profilassi della Vitamina K al neonato è un fattore di rischio per l’insorgenza della patologia emorragica.

Discorso differente in caso di latte formula.

Una dieta in gravidanza ricca di Vitamina K può aumentare i livelli di questa nel neonato alla nascita?

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Non ci sono evidenze a sostegno di questo, come riferito da studio che ha riscontrato questa mancata relazione tra  lo status di Vitamina K nelle madri e nei neonati (Chuansumrit, Plueksacheeva et al. 2010).

Ma è stato verificato che il supplemento di vitamina K nella madre in dosi di mg/d per le prime 12 settimane può migliorare i livelli plasmatici della vitamina K nel neonato (Greer FR, 1997).

Profilassi neonato: somministrazione intramuscolo o orale?

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Negli Stati Uniti il metodo preferibile di somministrazione è quello intramuscolo rispetto i paesi europei dove è possibile la somministrazione orale del farmaco al neonato.

Quali sono le ragioni dei colleghi americani?

  • Disponibilità del farmaco per somministrazione orale (in Europa si, negli Usa no)
  • L’IM e è assorbita più facilmente rispetto al farmaco orale ed ha un rilascio ritardato che protegge meglio contro l’emoraggia classica e tardiva
  • La possibilità di VKDB con somministrazione intramuscolo è vicino allo zero (rischio non eliminato in caso di disordini epatici)
  • I neonati con colestasi (magari non ancora identificata) potrebbero non essere in grado di assorbire la Vitamina K orale quando viene somministrata con un regime di 3 dosi.

Le dosi orali.

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Quelle richieste sono tre: alla nascita, alla 1^ settimana e a 6^ settimana.

Una scoperta importante evidenziò che l’emorragia per sanguimento è spesso legata alla mancata somministrazione dell’ultima dose.

Le visite a domicilio postpartum previste in paesi come Olanda o Inghilterra consentono di seguire la donna nel follow up permettendo così una sorveglianza nella somministrazione delle dosi al neonato. In America ancora non è previsto, a tal proposito infatti si rivolgono le ultime novità dell’ACOG a proposito del postpartum:  Postpartum: le ultime novità dall’ACOG.

Per chi volesse approfondire ancora di più, vi suggerisco la lettura del post Evidence on: The Vitamin K Shot in Newborns.

Conclusioni

Consapevolezza, ritorna sempre in tutti i post.

E’ importante che la donna abbia la possibilità di poter scegliere liberamente la procedura da adottare per il proprio bambino.

Lo raccomandano pure tutte le linee guida.

Per poterlo fare però deve essere correttamente informata cioè con informazione supportata da evidenze che viaggiano con noi e attraverso noi.

In questo caso singolo i genitori andrebbero informati dell’importanza della profilassi, del perchè si esegue, cosa succede ad un bambino allattato esclusivamente al seno senza aver somministrato la vitamina K alla nascita, delle metodologie di somministrazione, orale e IM, illustrando al contempo vantaggi e svantaggi dell’uno e dell’altro.

Importante sottolineare che l’opzione orale richiede maggiore attenzione in quanto saranno loro ad essere responsabili della sommnistrazione a casa.

Educarli pertanto in tal senso grazie ad un rapporto di reciproca fiducia.

E noi dovremmo essere brave a coltivare questo aspetto 🙂

Alla prossima Review,

Marie

Approfondimenti

https://evidencebasedbirth.com/evidence-for-the-vitamin-k-shot-in-newborns/

https://www.nice.org.uk/guidance/cg37/chapter/1-recommendations#planning-the-content-and-delivery-of-care

https://www.medicoebambino.com/?id=AP1608_10.html

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/112/1/191.full.pdf

https://www.cdc.gov/ncbddd/vitamink/facts.html

https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/diet-and-micronutrients/vitamin-k.html

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