Clampaggio ritardato del cordone ombelicale: benefici in evidenza

Evidenze scientifiche sul clampaggio ritardato del cordone ombelicale: quali rischi e benefici per madre e neonato?

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Il ritardato clampaggio del cordone ombelicale (DCC) è una pratica clinica che prevede di ‘prolungare’ il tempo di  separazione del neonato dalla madre dopo il parto per favorire il passaggio di sangue dalla placenta al bambino garantendo così una fase di transizione feto-neonatale più fisiologica.
L’articolo ha come obiettivo quello di riassumere rischi e benefici di questa pratica sia per neonato a termine che pretermine grazie agli ultimi studi in merito.
Pronta? Si comincia.

Clampaggio del cordone dopo il primo minuto dalla nascita.

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In Italia, si raccomanda di clampare il cordone dopo il primo minuto di vita del neonato,  in linea con le raccomandazioni internazionali.
Infatti, sia ACOG, che NICE sia le Ultime linee guida OMS sul parto esortano il clampaggio del cordone a non meno di 1 minuto dopo il parto.

I benefici neonatali

Secondo le linee guida ACOG, i benefici del DCC (ritardato clampaggio del cordone), oltre alla fisiologica transizione cardiopolmonare del neonato, sono:

  • Diminuzione del rischio di Anemia
  • Sviluppo neurologico
  • Incremento del volume del sangue
  • Migliori outcomes per il neonato pretermine

E la madre, corre rischi?

No.

Il ritardo del clampaggio infatti del cordone non incrementa il rischio di emorragia postpartum.

Scopriamoli insieme.

Benefici neonatali ed evidenze

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Neonato a termine

Diminuzione rischio anemia

Diversi studi hanno dimostrato che nei neonati a termine il trasferimento dalla placenta di 80 ml di sangue avviene in 1 minuto dopo il parto raggiungendo approssimativamente 100mL a 3 minuti dopo la nascita.

Questo fa dedurre che l’incremento della trasfusione placentare dipenda dagli iniziali respiri del neonato per la pressione intratoracica negativa generata dall’insufflazione polmonare.

Il sangue fornisce così un’aggiunta fisiologica della quantità di ferro (circa a 40–50 mg/kg del peso del corpo).

Tale supplemento extra, come è stato dimostrato, riduce e previene la carenza di ferro durante il primo anno di vita (G.D. Daniel et al 1996).

Ma sono innumerevoli gli studi che sostengono questo.

Uno tra i più recenti ha trovato che il ritardato clampaggio del cordone riduce l’anemia a 8 e 12 settimane di età nella popolazione a rischio, e questo consente di avere maggiori effetti positivi sulla salute del neonato e del suo sviluppo (Kc A et al 2017).

Non solo!

Immunoglobuline  e cellule staminali

Una più lunga durata di trasfusione placentale dopo il parto facilita anche il trasferimento di immunoglobuline e cellule staminali che sono essenziali per la riparazione di organi e tessuti (Paul R. Sanberg et al, 2010).

Sviluppo neurologico

Uno studio pubblicato qualche mese fa supporta questa pratica clinica in quanto le riserve di ferro sono indispensabili per lo sviluppo neurologico dell’infante (Cusick Se et Al, 2018).

Infatti include il ritardato clampaggio del cordone (insieme al supplemento di ferro materno) tra gli approcci per ridurre il rischio di carenza di ferro negli infanti a rischio, responsabile di disfunzioni cerebrali nei bambini.

Incremento del volume del sangue

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E’ una ricerca del 2013 che ha elencato tutti i benefici del neonato a termine in caso di ritardato clampaggio del cordone (Mc Donald et al, 2013).

Tra questi appunto l’incremento del volume del sangue.

Leggi come.

L’ematocrito fu significativamente più alto per i neonati a 24 ore dalla nascita rispetto al gruppo con immediato clampaggio del cordone (ICC) anche se questo effetto non persiste a 3-5 mesi dalla nascita.

Altro studio a conferma di questo e più recente: ematocrito più alto a 24 ore dal parto nei neonato con DDC (Perinatol et Al, 2017).

E l’emoglobina?

L’emoglobina era più bassa significativamente a 24 – 48 ore nel gruppo del precoce clampaggio del cordone ma questa differenza non è stata vista nelle successive valutazioni (3-6 mesi) (Mc Donald et Al. 2013).

In più, sempre quest’ultima ricerca dimostrò che non era presente nessuna differenza significativa dei due gruppi in esame, clampaggio precoce e tardivo, circa

  • indice di Apgar
  • ammissione nell’unità intensivo neonatale.

E cosa importante,

pochi infanti nel gruppo del’immediato clampaggio del cordone (ICC)  hanno richiesto fototerapia per ittero rispetto al gruppo del clampaggio tardivo (Mc Donald et Al. 2013).

Neonato pretermine

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Una revisione sistematica ha coinvolto neonati pretermine (tra 24 – 36 settimane) per i quali fu eseguito il ritardato clampaggio del cordone da 30 secondi ad un massimo di 120 secondi (Heike Rabe et al, 2012).

Tra i risultati, comparati con ICC (immediate cord clamping)

  • pochi infanti con necessità di trasfusione di sangue per anemia
  • bassa incidenza per emorragia intraventricolare
  • piccola incidenza enterecolite necrotizzante

E’ stata evidenziata solo un picco di bilirubinemia nei neonati di questo gruppo ma statisticamente non significativa tale da procedere con la fototerapia.

Inoltre, nessuna differenza significativa a propositivo degli outcomes post dimissione ospedaliera misurati con il metodo Bayley-III  (una serie di misure standard per determinare lo sviluppo neurologico e cognitivo) dell’infante a 7 mesi dalla nascita.

E per concludere questo capitolo, uno studio recentissimo ha messo in evidenza come il ritardato clampaggio del cordone sia responsabile di una ridotta mortalità ospedaliera del neonato pretermine. Lo studio non ha preso in considerazione la spremitura del cordone che può essere anche benefica. (Fogarty et Al, 2018).

Outcomes materni

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L’immediato clampaggio del cordone è stato tradizionalmente eseguito per lungo tempo come strategia per il management attivo nel terzo stadio del travaglio per ridurre l’emorragia postpartum.

Di conseguenza, la madre corre rischi legati all’emorragia postpartum se si procede con il DCC?

Gli studi confermano di no.

In una review di 5 trials che includeva 2.200 donne, il ritardo del clampaggio del cordone non fu associato a

  • rischio di emorragia postpartum
  • incremento di perdita di sangue durante il parto
  • differenze dei livelli di emoglobina nel postpartum
  • necessità di trasfusione

Nessuno studio della review ha riportato morte materne o severa morbidità materna.

Non ci furono significative differenze tra il gruppo ICC e DCC per il rischio di severa emorragia postpartum o oltre i 500 mL.

Nemmeno tra coloro che usarono farmaci uterotonici (ACOG guidelines, 2017).

Ma quando clampare immediatamente allora?

In caso di

  • placenta previa o accreta
  • distacco di placenta
  • rottura del cordone ombelicale
  • rianimazione neonatale

Importante informare il team di neonatologia.

Qual è procedura?

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Durante il clampaggio, il neonato è generalmente posto a/o sotto il livello della placenta in base all’ipotesi che la gravità possa aiutare la trasfusione placentale.

Ma, c’è un Ma.

Degli studiosi hanno riscontrato che neonati sani a temine nati da parto fisiologico posizionati sull’addome materno o sul torace non ricevevano un basso volume di trasfusione placentale se comparati con quelli tenuti a livello della placenta.

Questo è importante perchè permette l’immediato skin to skin nell’attesa di clampare il cordone.

Durante il clapaggio, nell’attesa del  minuto, la prima assistenza al neonato includerebbe asciugatura e stimolazione per i primi respiri e pianto, mantenere la temperatura con lo skin to skin, coprire il neonato con panni asciutti.

Le secrezioni dovrebbero essere ripulite solo se le vie aeree sono ostruite.

Se il meconio è presente mai il neonato è vigoroso alla nascita e non presenta complicanze, il DDC può proseguire.

Nel caso in cui non respiri alla nascita, si raccomanda di asciugare e stimolare sfregando 2-3 volte il dorso per favorire l’avvio del respiro spontaneo prima del clampaggio e clampare il cordone qualora continui a non respirare – linee guida AOGOI

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Taglio cesareo

In caso di TC il neonato può  essere posizionato sull’addome o sulle gambe materne o tenute dall’assistente a livello della placenta sino a quando il cordone non viene clampato.

Il ritardo del clampaggio del cordone non deve interferire con il mangement attivo del terzo stadio del travaglio o secondamento, incluso l’uso di uterotonici dopo il parto per prevenire l’emorragia postpartum (ACOG guidelines, 2017).

Spremitura del cordone e clampaggio: cosa c’è da sapere

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La spremitura (o milking in inglese) del cordone è stata considerata un metodo per incrementare la trasfusione placentare al neonato in modo rapido, generalmente meno di 10-15 secondi.

Questa procedura potrebbe essere importante in alcune circostanze quali:

  • 30-60 secondi relativi al DCC sono troppo lunghi
  • rianimazione neonatale
  • emorragia materna
  • neonati pretermine.

Lo dimostra una ricerca secondo la quale i neonati pretermine nati da TC possono beneficiare di questa procedura per incrementare il flusso di sangue corporeo (Katheria et al, 2015).

Dalle linee guida italiane AOGOI:

Milking del cordone:
  • non clampato: 3-5 spremiture del cordone dalla placenta al neonato, favorendo il riempimento dei vasi ombelicali tra una spremitura e l’altra;
  •  clampato: clampare il cordone per mantenerne una porzione di almeno 30 cm da spremere verso il neonato durante le manovre assistenziali.

Una  meta-analisi di 7 studi che ha coinvolto 501 bambini, sia pretermine che ha termine) ha dimostrato l’efficacia di questa pratica scoprendo che i neonati con età gestazionale <33 settimane ne beneficiarono con alti livelli di emoglobina nelle prime 48 ore e bassa incidenza dell’emorragia intraventricolare senza aumento degli outcomes avversi (Al-Wassia et al, 2015).

A due anni non ci fu nessuna differenza circa lo sviluppo neurocerebrale.

Sono ancora in corso numerose ricerche in merito.

Quali sono gli eventuali rischi del neonato?

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 Iperbilirubinemia

Questa si verifica quando si incrementano i livelli di bilirubina nel sangue.

E’ stato ipotizzato che il DDC potrebbe incidere in questo per l’incremento dei depositi di ferro e pertanto della necessità di fototerapia per ittero.

Ma, come abbiamo già visto pure in precedenza non c’è differenza significativa dei livelli di bilirubina sierica tra ICC e DCC, pertanto nemmeno un incremento dei rischio di ittero nei neonati con DCC (Mc Donald et Al. 2013).

Policitemia

Questa si verifica con un eccesso di eritrociti nella circolazione.

Un altro possiible rischio legato all’eccesso di flusso del sangue è l’iperviscosità di questo.

Comunque una meta analisi Cochrane ha trovato che i neonati con DCC non sono esposti ad un aumento di rischio dello sviluppo di policitemia (Perinatol o et al, 2017).

Più ricerche però serviranno per determinare con certezza questo.

Distress respiratorio

Il distress respiratorio si verifica quanto non c’è abbastanza surfactante polmonare dopo il parto per consentire alle vie aeree e ai minuscoli alveoli polmonari di aprirsi.

Questo può danneggiare le cellule determinando un incremento di anidrite carbonica nel sangue e se accade i bambini necessitano di ventilazione.

Un assorbimento ritardato del fluido polmonare legato all’incremento del flusso di sangue può causare una tachipnea transitoria (respiro rapido).

Una review Cochrane ha trovato numeri simili di infanti ammessi per stress respiratorio sia con DDC che con ICC ma i primi non erano più a rischio dei secondi (American Pregnancy, 2017).

Come già ribadito, in caso di necessità di rianimazione neonatale, si adotta l’ICC (clampaggio immediato del cordone).

Concludendo.

E’ solo grazie all’informazione supportata  da evidenze che possiamo acquisire sicurezza nella nostra pratica ostetrica superando ‘l’ansia’ del nuovo.

In tal senso, spero che il post sia stato utile 🙂

La conoscenza abbatte qualsiasi muro della paura. Non siete d’accordo?

Alla prossima review,

Marie C

References

https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Delayed-Umbilical-Cord-Clamping-After-Birth#12

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2350889/?page=1

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http://www.aogoi.it/media/4263/documento-finale-raccomandazioni-dcc-e-milking.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485011/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25365246

//www.americanpregnancy.org/labor-and-birth/delayed-cord-clamping-risks-benefits/

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