Il parto secondo l’OMS: guida all’assistenza ostetrica

Riassunte nel post le nuove linea guida OMS per un’esperienza positiva del parto.

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Rieccoci con una semplice guida che raccoglie le novità OMS previste per il parto.

E’  trascorsa qualche settimana dall’uscita delle ultime linee guida OMS e, come promesso, vi riassumo brevemente in questo post cosa è raccomandato e cosa no durante il parto.

L’obiettivo? Ridurre al minimo l’intervento medico non necessario e rispettare la donna e il parto come diritto umano.

Ci tengo a sottolineare che non si tratta di una traduzione del documento, ho stilato solo una guida riordinando con semplicità le raccomandazioni 😉

L’originale rimane sempre il documento qui consultabile: WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience.

Chiarito questo vlai anticipo che l’articolo è diviso in macro tematiche:

  • Principi di assistenza durante il travaglio e il parto
  • Primo stadio del travaglio
  • Secondo stadio del travaglio
  • Terzo stadio del travaglio
  • Assistenza alla madre e al neonato dopo la nascita

Cosa prevede la Maternity Care secondo l’OMS?

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Il rispetto

A tutte le donne deve essere riservata lo stesso tipo di assistenza che include dignità, privacy e riservatezza.

Tutte dovrebbero essere responsabilizzate alla scelta informata e tutte supportate in maniera continua.

Una comunicazione efficace.

Essa prevede l’utilizzo di una terminologia diretta, appropriata e semplice che permette un approccio positivo nel rispetto dei suoi desideri e preferenze.

Ne parlo proprio in un post su Instagram sul profilo de La Review dell’Ostetrica e in un articolo qui sul Blog.

Ma non solo.

Include pure il presentarsi alla gravida e al suo compagno rivolgendosi a lei con il proprio nome e offrirLe tutte le informazioni necessarie chiare e concise (evitando il gergo tecnico).

Scelta del compagno durante il travaglio

La donna ha il diritto di scegliere la persona di supporto da avere al suo fianco, che sia lo sposo, il partner, un amico/a, o un familiare.

Modello assistenziale continuo

Le ostetriche assistono la donna in gravidanza, al parto e nel puerperio, in maniera continua.

Questa raccomandazione è comunque legata specificatamente al ‘contesto’.

Primo stadio del travaglio

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Due importanti novità sono la nuova definizione del travaglio e la soglia di dilatazione standard di 1 cm/ora.

Definizione

Si definisce fase latente del primo stadio del travaglio (o periodo prodromico) il periodo di tempo caratterizzato da contrazioni uterine dolorose e cambiamenti variabili della cervice uterina, incluso un certo grado di appianamento e lenta progressione della dilatazione, sino a 5 cm per le primipare e pluripare.

Si definisce fase attiva del primo stadio del travaglio (o periodo dilatante) il periodo di tempo caratterizzato da regolari contrazioni uterine dolorose e modificazioni della cervice che includono un sostanziale appianamento e rapida dilatazione da 5 cm in su sino alla completa dilatazione cervicale, per primipare e pluripare.

Ti ricordo, per chiarezza, che l’ultima definizione attribuita al travaglio è quella delle linee guida Nice le quali, invece di 5 cm suggeriscono 4 cm).

Ti metto il link all’articolo in merito Travaglio ‘vero’ o travaglio ‘falso’? Nice guidelines 2014 vs ACOG, differenze a confronto.

Durata del primo stadio del travaglio

Su cosa informare la donna?

Innanzitutto, informare la donna che non esiste una durata standard dello stadio latente del travaglio ma varia ampiamente di donna in donna.

E qui, come ostetriche, dovremmo fare leva sul supporto fisico-emotivo della donna.

Invece, del travaglio attivo (dai 5 cm sino alla completa dilatazione) va informata che non dovrebbe prolungarsi oltre le 12 ore per le primipare e le 10 ore per le pluripare.

Progressione del travaglio

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Mantenendo come obiettivo quello di diminuire gli interventi medici non necessari, ecco un altro aggiornamento.

Durante la fase attiva del travaglio, è imprecisa la soglia di dilatazione cervicale di 1cm/ora perché può variare di donna in donna.

Pertanto,

  • NON si usa come scopo per identificare le gravide a rischio di outcomes avversi
  • NE come valutazione della progressione normale del travaglio.

Quali sono le conseguenze di tutto questo?

Una dilatazione cervicale nella fase attiva più lenta di un 1cm/ora DA SOLA non dovrebbe essere un’indicazione di routine per intervento medico.

Se le condizioni materno-fetali sono rassicuranti, PRIMA della soglia di 5 cm NON SONO RACCOMANDATI interventi medici per accelerare il travaglio (uso di ossitocina o TC).

Quale morale si nasconde dietro?

Qual è la prima lezione che impariamo dalle linee guida OMS?

Ogni parto è UNICO come lo è ogni DONNA.

E dovremmo esserne più consapevoli.

Esame vaginale

L’esame vaginale è raccomandato ogni 4 ore per la valutazione di routine durante la fase attiva del travaglio nelle donne a basso rischio.

Ricorda: la pulizia vaginale di routine con clorexidina durante il travaglio con lo scopo di prevenire infezioni NON è raccomandata.

Cardiotocografia

Immagine dal web.

Di routine, al ricovero o durante il travaglio, NON è RACCOMANDATO l’uso di CTG continua per la valutazione del benessere fetale di una gravida senza complicazioni con travaglio insorto spontaneamente.

Invece, si RACCOMANDA auscultazione con stetoscopio o dispositivo Doppler

Perchè?

Molte evidenze hanno riscontrato che l’uso della CTG continua (al ricovero o durante il travaglio) incrementa il rischio di di TC e altri interventi medici senza un miglioramento degli outcomes neonatali.

Inoltre, la CTG continua riduce la mobilità della donna durante il travaglio o il parto e può essere un motivo di stress per lei

Pertanto, auscultazione: come e quando?

Call the midwife film, immagine dal web.

Intervallo: ogni 15-20 minuti durante la fase di travaglio attivo e ogni 5 minuti durante il secondo stadio

Durata: ogni auscultazione dovrebbe durare almeno 1 minuto.

Quando: immediatamente dopo la contrazione uterina e per almeno 1 minuto

Sul Blog è presente un articolo Misurazione del battito cardiaco fetale nella valutazione iniziale della donna in travaglio. Auscultazione intermittente o CTG continua? Gli studi che approfondisce tutto questo.

Sollievo dal dolore

Entonox – foto dal web

L’uso di tecniche per il sollievo dal dolore durante il travaglio sono raccomandate, in base ai bisogni e alle preferenze della donna

Tra queste:

  • Analgesia epidurale
  • Uso di oppiodi
  • Massaggio e tecniche di rilassamento

Può mangiare e bere la donna in travaglio?

Dovremmo ormai saperlo questo, no? 😉

La risposta è si e anche stavolta le ultime linee guida OMS ce lo ricordano

Si può muovere una donna durante il travaglio?

Certamente!

Anzi, se la gravida non ha complicazioni, va incoraggiata a farlo e ad adottare posizioni in piedi durante il travaglio.

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Cosa fare per prevenire il RITARDO durante la fase del travaglio attivo?

Nulla.

Le linee guida OMS NON RACCOMANDANO

  • l’uso dell amniotomia (da sola) per la prevenzione al ritardo
  • la somministrazione di ossitocina più amniotomia precoce
  • spasmolitici
  • fluidi intravenosi

Secondo stadio del travaglio

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Definizione

Il secondo stadio del travaglio (fase espulsiva) è quel periodo di tempo tra la dilatazione cervicale e la nascita del bambino, durante il quale la donna ha un’involontaria urgenza di spingere come risultato delle contrazioni uterine espulsive.

Quanto dura?

Anche in questo caso, le donne dovrebbero essere informate che la durata del secondo stadio del travaglio varia di donna in donna.

In caso di primipare, il parto generalmente si completa entro 3 ore contro le 2 ore delle pluripare.

Qual è la posizione raccomandata?

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Nessuna perchè ogni donna va incoraggiata a SCEGLIERE la posizione del parto secondo le sue preferenze, inclusa quella in piedi, sia con/senza analgesia epidurale.

La posizione deve essere per lei confortevole e non forzata.

Naturalmente la scelta della posizione dovrebbe garantire la possibilità di valutare il benessere fetale.

Nel caso in cui questo non sia possibile, la donna è invitata, spiegando chiaramente le ragioni, a cambiare posizione.

Spinte

Le donne dovrebbero essere incoraggiate a rispondere alla loro urgenza di spingere durante la fase espulsiva.

In caso di analgesia epidurale, se esiste un ritardo in questa fase da 1 a 2 ore, dopo la completa dilatazione sino a quando la donna non ‘sente’ l’urgenza di spingere, l’eventuale ipossia perinatale dovrebbe essere valutata e gestita.

Quest’ultima raccomandazione è legata specificatamente al contesto.

Perineo, tecniche ed episiotomia

Episiotomia – immagine dal web

Le tecniche per ridurre il trauma perineale e facilitare l’espulsione spontanea del feto sono raccomandabili.

Esse includono:

  • massaggio perineale
  • impacchi caldi
  • sostegno del perineo (hands on)

Trovi sul blog anche un articolo proprio in merito: Tecniche perineali per ridurre il trauma durante la fase espulsiva.

Come già ben noto, NON sono inoltre RACCOMANDATI:

  • l’uso dell’episiotomia di routine
  • la pressione del fondo uterino

Terzo stadio del travaglio

Placenta – Immagine dal web.

Prevenzione Emoraggia Postpartum

Si RACCOMANDA per la prevenzione all’emorragia post partum (PPH):

  • l’uso di farmaci uterotonici: l’ossitocina (10 IU, IM/IV) oppure, in sua assenza, ergometrine/methylergometrine (se appropriato) o misoprostol orale (600 µg);
  • clampaggio del cordone tardivo: non prima di 1 minuto dopo il parto migliora la salute del bambino e il suo supporto nutritivo;
Clampaggio del cordone – immagine dal web
  • trazione del cordone come controllo: questa è raccomandata per il parto vaginale in presenza di professionisti QUALIFICATI in quanto riduce la perdita di sangue e la durata del terzo stadio;
Avevo dei dubbi a proposito di quest’ultima raccomandazione.
Così, ho trovato uno studio Cochrane del 2015 di Hofmeyr, Mshweshwe, Gülmezoglu,  dal titolo A Cord traction to deliver the afterbirth.
Secondo la ricerca, questa pratica ha il vantaggio di ridurre il rischio di rimozione manuale della placenta in alcune circostanze.
Le evidenze suggeriscono che può essere praticata durante il terzo stadio del travaglio SOLAMENTE da operatori qualificati e formati.
Ma i limitati benefici di questa pratica a proposito della prevenzione dell’emorraggia post partum non giustificano i costi relativi alla formazione del personale sanitario.

Infine

  • Massaggio uterino: NON è RACCOMANDATO nelle donne che hanno ricevuto profilassi ossitocinica.

Assistenza al neonato

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Ai neonati senza complicanze dovrebbero essere RACCOMANDATE le seguenti procedure:

  • skin to skin con la madre per prevenire ipotermia e favorire allattamento
  • precoce allattamento al seno anche per i neonati con basso peso alla nascita
  • profilassi vitamina K: 1 mg di vitamina K intramuscolo dopo il parto per prevenire malattie emorragiche

E il primo bagnetto quando?

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Non mi aspettavo, ammetto, anche indicazioni su questo.

Secondo le linee guida, il primo bagnetto deve essere ritardato fino a 24 ore dopo la nascita.

Se ciò non è possibile a causa di ragioni culturali, rimadare di almeno 6 ore.

Si discuteva proprio di questo nella community di Fb della Review:  è possibile in Italia introdurre questa raccomandazione nei protocolli ospedalieri? E le mamme, riuscirebbero a comprendere il senso di un ‘bagnetto’ ritardato?

Tu che ne pensi?

Abbigliamento

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Si raccomanda abbigliamento appropriato del bambino per la temperatura ambiente.

Questo significa da uno a due strati di vestiti in più rispetto gli adulti e l’uso di un berrettino.

Importante: la madre e il bambino non vanno separati e dovrebbero stare nella stessa stanza 24 ore al giorno.

Assitenza alla donna dopo il parto: quali sono le procedure raccomandate?

Foto dal web

La palpazione addominale nel postpartum per identificare precocemente atonia uterina

Valutazione di routine postpartum che include

  • perdite vaginali
  • contrazioni uterine
  • fondo uterino
  • temperatura e frequenza cardiaca

durante le 24 ore dopo il parto a partire dalla prima ora dalla nascita.

La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata subito dopo il parto. Se è normale la seconda misurazione dovrebbe essere presa entro le 6 ore.

La minzione dovrebbe essere documentata entro le 6 ore.

L’uso dell’antibiotico di routine , sia nelle donne con/senza episiotomia, NON è RACCOMANDABILE.

Quanto deve essere lunga la permanenza nella struttura dopo il parto?

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Dopo un parto vaginale non complicato in una struttura sanitaria, le madri sane e i neonati dovrebbero ricevere cure nella struttura per almeno 24 ore dopo la nascita.

Concludendo

E’ stato un lungo viaggio fatto di ripasso e novità.

La guida nella sua semplicità serve proprio a questo: fornire informazione e consapevolezza (la  mia parola preferita) per ridurre l’intervento medico non necessario e rispettare la donna e il parto come diritto umano.

Il primo passo da compiere però è nostro. Conoscere per informare.

Pertanto, se pensi possa essere utile, ti invito alla condivisione o a lasciare un commento all’articolo qui sul Blog.

Te ne sarei grata.

E come sempre, alla prossima Review.

Marie C

Nota per il lettore “Questa traduzione non è stato creata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). L’OMS non è responsabile per il contenuto o la precisione di questo contenuto. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

References:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/260178/1/9789241550215-eng.pdf?ua=1

http://www.cochrane.org/CD008020/PREG_cord-traction-deliver-afterbirth

4 pensieri riguardo “Il parto secondo l’OMS: guida all’assistenza ostetrica

  1. Buongiorno,da poco tempo ho terminato il mio servizio ospedaliero,ho raggiunto l’età della pensione,leggo molto volentieri questa review perchè voglio mantenermi aggiornata ugualmente e questo blog mi permette di farlo.Ho sempre lavorato in un ospedale piccolo,purtroppo ho comincato la mia professione nel periodo dove era al massimo la medicalizzazione del parto e solo negli ultimi 15 anni abbiamo iniziato a introdurre tecniche di assistenza alternative.I cambiamenti sono lenti ad essere digeriti anche perchè bisogna confrontarsi con le diverse figure professionali e i vari protocolli approvati non sempre sono a vantaggio della gravida e degli operatori che li devono seguire.Continuerò a seguirti perchè questo mi permette di vivere i momenti belli della mia professione.Grazie

  2. Complimenti Marie!! Sei sempre bravissima! Grazie a te riesco sempre a rinfrescare le mie conoscenze ed imparare nuove cose, arrivi dove la mia pigrizia si pone dei limiti ahah. Continua così!!

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