Epidurale? Le linee guida.

Partoanalgesia secondo le linee guida Nice Intrapartum care tra assistenza e ultime evidenze scientifiche.

Epidurale – foto dal web

Scopo dell’articolo è quello di conoscere le linee guida internazionali quando si parla di sollievo dal dolore durante il travaglio di parto fisiologico.

Al breve cenno storico segue il capitolo sulle varie tecniche ‘naturali’ secondo linee guida, per addentrarci pienamente nell’uso della tecnica dell’epidurale. Questa è accompaganta pure dalle ultime evidenze scientifiche su rischi materni, sul neonato, sugli effetti della spinta e sull’allattamento.

Ma non perdiamoci con l’introduzione, andiamo! 🙂

Un po’ di storia

La partoanalgesia ha inizio nel 1847, quando il Dr James Young Simpson somministrò il dietiletere ad una donna durante il parto. Nel corso degli anni l’interesse pubblico e scientifico dilagò. Nel 1885 grazie a Cornig fu realizzata la prima analgesia epidurale. In campo ostetrico aspetteremo Soeckel nel 1909 ma è Aburel negli anni ’30 a definire la tecnica dell’analgesia epidurale continua in travaglio, rivista, tra il 1940 e il 1950, da Flowers e Dogliotti, sulla cui esperienza si basano le metodologie attuali.

Le linee guida oggi.

Sollievo dal dolore in travaglio secondo Nice Intrapartum care: respirazione, massaggio, travaglio in acqua, agopuntura, agopressione o ipnosi

Respirazione e massaggio

1.8.2 Se la donna sceglie di usare la respirazione e le tecniche di rilassamento in travaglio, supportarla nelle sue scelte [2007].

Se la donna sceglie di usare tecniche di massaggio insegnate al compagno, supportarla in questa opzione [2007].

Travaglio in acqua

1.8.4 Offrire alla donna l’opportunità di travaglio in acqua per il sollievo dal dolore [2007].

Travaglio in acqua – Foto dal web

Per le donne che scelgono questa opzione, monitorare la temperatura della donna e dell’acqua ogni ora  affinchè la partoriente sia a proprio agio e le si eviti la piressia. La temperatura dell’acqua non dovrebbe superare i  37.5°C [2007].

1.8.6 Tenere vasche e piscine per parto pulite secondo i protocolli del dipartimento microbiologico e, nel caso di piscine da parto, secondo le guidelines della casa costruttrice [2007].

Agopuntura, agopressione, ipnosi

1.8.7 Non usare iniezione di acqua sterile nella cute [2007].

Non offrire agopuntura, agopressione o ipnosi ma non impedire alle donne di esprimere il proprio desiderio di utilizzare queste tecniche [2007].

Supportare la scelta della donna di ascoltare musica in travaglio [2007].

Tecniche di Analgesia: farmacologica e non.

Non farmacologica

1.8.10 Non offrire terapia TENS  (transcutaneous electrical nerve stimulation) alle donne in travaglio attivo [2007].

Farmacologica

Inalatoria

1.8.11 Garantire la disponibilità dell’ Entonox ( 50:50 di mix di ossigeno e

Entonox – foto dal web

ossido di diazoto) in tutti i luoghi di parto così da poter ridurre il dolore durante il travaglio ma informare le donne che esso potrebbe essere responsabile di nausea e di stordimento/vertigini [2007].

Oppiodi intravenosi e intramuscolari

1.8.12 Garantire che pethidine, diamorphine (eroina, non in Italia) o altri oppiodi siano disponibili in tutti luoghi del parto. Informare la donna che essi limitano il dolore durante il travaglio e potrebbero avere effetti collaterali per entrambi: madre (sonnolenza, nausea e vomito) e feto (crisi respiratoria  a breve termine e sonnolenza che potrebbe durare diversi giorni dopo il parto) [2007].

Informare la donna che pethidine, diamorphine o altri oppiodi potrebbero interferire con l’allattamento [2007].

Se è usato un oppiode intravenoso o intramuscolare, somministrare anche un antiemetico [2007].

Le donne non dovrebbero entrare in acqua (piscina o in vasca) entro 2 ore dalla somministrazioni di oppiodi o se si sentono ‘sonnolenti’ [2007].

L’epidurale

Epidurale – foto dal web

Sollievo dal dolore in travaglio: l’epidurale secondo Nice Intrapartum care.

L’analgesia epidurale consiste nel posizionamento di un cateterino nello spazio epidurale che si trova dietro al midollo spinale. La manovra viene effettuata, previa disinfezione cutanea, a livello lombare tra la 2° e la 3° o tra la 3° e la 4° vertebra lombare.
La procedura inizia con l’ infiltrazione della cute e dei piani profondi
con anestetico locale. Si procede quindi all’introduzione, nello spazio peridurale lombare, di un apposito cateterino inserito tramite un particolare ago (ago di Tuohy 16 G), posizionato nello spazio presente tra due vertebre lombari.Inserito il cateterino peridurale ed estratto l’ago, un’idonea medicazione assicura la sterilità ed il fissaggio del cateterino stesso alla cute. All’estremità del cateterino viene collegato un filtro antibatterico di sicurezza tramite il quale si può iniettare la miscela analgesica – SIAARTI

Informazioni da fornire alla donna

1.9.1 Se la partoriente riflette sull’epidurale, discutere con lei circa i rischi e benefici e le implicazioni del travaglio, inclusi organizzazione e tempo impiegato per il trasferimento in una obstetric unit in caso di parto in casa o in una midwifery unit (seguire i principi generali di trasferimento descritti nell’articolo) [2007, modificata 2014].

Le informazioni includono:

  • disponibilità per epidurale solo in un’obstetric unit
  • essa garantisce un sollievo dal dolore più efficace degli oppiodi
  • non è associata a mal di schiena a lungo termine
  • esclude un primo stadio del travaglio più lungo o l’incremento di chance per TC
  • è associato ad un prolungamento del secondo stadio del travaglio e un incremento di possibilità di parto vaginale operativo
  • comporterà un livello di  monitoraggio intensivo e accesso intravenoso, pertanto, la mobilità può essere ridotta [2007, modificata 2014].

Si parla quindi di parto medicalizzato per:

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  • monitoraggio pressione sanguigna
  • ossimetria
  • somministrazione fluidi intravenosi
  • incremento ossitocina
  • catetere vescicale
  • cardiotocografia
  • rischio di parto operativo

Tempistiche dell’epidurale

1.9.3 Se la donna in travaglio chiede l’epidurale, assecondare la sua richiesta. Questo include le donne con dolore ‘severo’ nella fase latente del primo stadio di travaglio (prodromico) [2007].

Assistenza e osservazioni per le donne con epidurale

1.9.4 Assicurarsi sempre un accesso intravenoso prima di cominciare l’epidurale (analgesia regionale) [2007].

Il precarico e il mantenimento dell’infusione di liquidi non necessariamente va somministrato di routine prima di procedere con bassi dosi di analgesia epidurale o con analgesia combinata spinale—epidurale [2007].

Tener conto delle seguenti osservazioni aggiuntive per le donne con analgesia regionale:

  • durante l’epidurale o dopo l’ennesimo bolo (10 ml o più di basse dosi di soluzioni), misurare la pressione ogni 5  minuti per 15 minuti
  • se la donna non è libera dal dolore 30 minuti dopo la somministrazione di soluzione di anestetico locale/oppiode, richiamare l’anestesista
  • valutare il livello di blocco sensoriale ogni ora [2007].

1.9.7 Incoraggiare la donna con analgesia regionale a muoversi e adottare qualsiasi posizione in piedi se dovesse trovarla più confortevole durante il travaglio [2007].

1.9.8 Una volta stabilito, continuare con l’analgesia epidurale sino al completamento del terzo stadio del travaglio e di ogni riparazione perineale se sarà necessaria [2007].

A dilatazione completa

1.9.9 Al momento della conferma della dilatazione cervicale completa nella donna con analgesia regionale, a meno che abbia l’urgenza di spingere o la testa del feto è visibile, la spinta dovrebbe essere ritardata di almeno 1 ora e prolungata se la donna lo desidera. In seguito incoraggiarla a spingere durante le contrazioni [2007].

Dopo la dignosi di dilazione completa nella donna con analgesia regionale, accordare un piano con lei in modo che venga garantito il parto entro 4 ore indipendentemente dalla parità [2007].

Secondo stadio del travaglio

1.9.11 Non usare l’ossitocina nel secondo stadio del travaglio nelle donne con analgesia epidurale [2007].

In questo stadio le spinte volontarie della partoriente non vanno consentite e/o incoraggiate fino a quando il livello della parte presentata ha superato il piano dello stretto medio (livello 0) e la rotazione della testa fetale è completata- SIAARTI

Cardiotocografia continua

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Eseguire cardiotocografia continua per almeno 30 minuti durante l’analgesia epidurale già in corso e dopo la somministrazione di ogni ulteriore bolo di 10 ml o più [2007, modficata 2014].

Stabilire e mantenere l’analgesia epidurale: farmaci e dosi

1.9.13 Usare o l’epidurale o il  blocco combinato spinale-epidurale per avviare l’analgesia durante il travaglio [2007].

Se richiesta analgesia rapida, ricorrere alla combinazione analgesica spinale-epidurale [2007]. Uso di farmaci per questi tipo di blocco: bupivacaine e fentanyl [2007].

Stabilire analgesia epidurale con una bassa concentrazione di anestetico locale e soluzione di oppiode con, per esempio, 10–15 ml di 0.0625–0.1% bupivacaine con 1–2 microgrammi per ml di fentanyl. L’iniziale dose di anestetico locale più l’oppiode è essenziale come dose test. Somministrare con cautela per garantire che non avvenga accidentalmente l’iniezione intratecale [2007].

Usare bassa concentrazione di anestetico locale e soluzione di oppiodi (0.0625–0.1% bupivacaine o equivalente combinato con 2.0 micrograms per ml di fentanyl) per mantenere l’analgesia epidurale in travaglio [2007].

Pertanto, le linee guida inglesi concludono di non utilizzare alte concentrazioni di soluzione anestetico locale (0.25% o sopra di bupivacaine o equivalente) di routine sia per stabilizzare che per mantenere l’analgesia epidurale [2007].

Abbiamo portato alla luce le linee guida sulla partoanalgesia. Ma quali sono le ultime evidence based a proposito dell’epidurale? E quali effetti si possono avere sull’allattamento?

L’ispirazione a queste domande, nonchè all’articolo intero, ce l’ho avuta dopo aver partecipato ad un webinar (seminario web) con Rebecca Dekker circa le ultime evidenze scientifiche sull’epidurale. Per chi non la conoscesse, è americana e fondatrice dell’ Evidence Based Birth.

Le ultime evidenze scientifiche.

Rischi materni e morte

Secondo l’ American College of Obstetricians and Gynecologists i rischi materni dovuti all’analgesia sono molto rari. In uno studio che ha coinvolto 30 strutture americane, includendo così 300.000 parti, il 76% di queste hanno avuto la partoanalgesia e la morte che interessò 30 madri non ebbe nessun collegamento con l’uso di analgesia durante il travaglio.

Il tasso di mortalità negli USA è diminuito quasi del 60%, come dimostrato da uno studio condotto da Hawkins, Joy L. MD che ha messo a confronto il periodo temporale 1991 -2002 vs 1979–1990.

Cochrane review e gli effetti dell’epidurale sulle madri

Una ricerca condotta da Anim Somuah, dal titolo Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour del 2011, dimostra cosa significa per la madre ricorrere all’uso dell’epidurale. Gli studi in esame furono 38, le partecipanti 9658.

I risultati furono:

  1. miglior sollievo dal dolore
  2. incremento del rischio parto vaginale (con severe lacerazioni)
  3. bassa pressione arteriosa, febbre, ritenzione urinaria
  4. prolungamento del secondo stadio del travaglio
  5. bisogno dell’uso di ossitocina
  6. aumento rischio TC per distress fetale

Nessuna evidenza significativa a proposito di

  •  rischio generale per TC
  • mal di schiena a lungo termine
  • punteggio di Apgar < 7 a 5 minuti
  • soddisfazione materna per sollievo da dolore

Pertanto conclusero che l’anelgesia epidurale sembra avere un’effettiva riduzione del dolore durante il travaglio anche se aumenta il rischio di parto vaginale operativo.

Rischi sul neonato

Foto dal web

Sempre secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists:

  1. l’abbassamento di pressione materna può compromettere l’ossigenazione fetale
  2. sicchè gli oppiodi attraversano la placenta, essi aumentano il rischio di tracciato della frequenza cardiaca fetale anormale, basso indice di Apgar, distress respiratorio e tono muscolare assente.

Gli effetti sul neonato, a proposito di epidurale, sono comunque meno severi rispetto all’uso di oppiodi.

Effetti sulla spinta

Un largo numero di evidenze hanno dimostrato che l’epidurale prolunga significativamente la fase espulsiva.

Zhang et all, nel 2010, in uno studio Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes riscontrò in che media il prolungamento del second stage interessava le primipare con epidurale e senza.

Di contro, una recentissima ricerca (Ottobre 2017) di Shen, XiaoFeng MD et all, stabilisce che l’influsione epidurale non ha effetti sul secondo stadio del travaglio se comprato con influsione placebo. Anche gli outcomes materni e neonatali sono simili. I dettagli su metodi e risultati sono  direttamente consultabili Epidural Analgesia During the Second Stage of Labor: A Randomized Controlled Trial

Allattamento: studi e controversie

Il discorso allattamento in caso di partoanalgesia è molto dibattuto. Si può allattare o no? Vi sono evidenze che mostrano come l’anestesia epidurale diminuisca probabilmente la precoce capacità di suzione del neonato. Pertanto, si comprende che le donne che allattano potrebbero avere bisogno di ulteriore supporto.

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Ma vediamo insieme alcuni risultati.

Secondo l’Australian Breastfeeding Association, uno studio ha trovato che il 67% delle donne che hanno avuto un’epidurale, riportano di ricorrere al latte formula nelle prime 12 settimane se comparate al solo 29% di donne che non hanno avuto l’epidurale. Questo perchè le madri riportano di non avere latte a sufficienza. 

Un’altra ricerca ha riportato che le donne non allattano più dopo 6 settimane il parto se hanno assunto un’alta dose di epidurale rispetto a chi non l’ha ricevuta. Lo studio è Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding.

L’uso dei farmaci epidurali possono avere effetto sull’immediato breastfeeding dopo il parto (nelle prime 24 ore di vita) in quanto il neonato sembra avere alterati gli istinti che lo spingono alla precoce capacità di attaccarsi al seno: Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally.

E ancora.

La ricerca Labor Epidural Analgesia and Breastfeeding: A Systematic Review ha esaminato diversi articoli (dal 1993 in poi) trovando 23 studi dei quali: 12 dimostrano che l’allattamento è nocivo, 10 rivelano ‘nessun danno’ e in 1 si riscontra che esso abbia dei benefici.

Nessuna differenza invece nell’ultimo report (Ottobre 2017) di Lee et all, Labor Epidural Analgesia and Breastfeeding,  sull’Anesthesiology Journal secondo cui nelle donne che hanno già alle spalle l’esperienza di allatamento di un precedente figlio e la cui anestesia è mantenuta con l’uso di farmaci a basse dosi, non hanno effetti avversi sul breastfeeding a 6 settimane dal parto.

Un finale italiano

In Italia è stata condotta un’indagine conoscitiva per reperire dati sia sulla diffusione dell’analgesia epidurale nei punti nascita del Paese sia sulle modalità in cui il servizio viene fornito.

Il dossier è stato promosso nell’anno 2011 dal Gruppo di Studio per l’Analgesia e l’Anestesia in Anestesia ed Analgesia in Ostetrica della Società Italiana di Anestesiologia (SIAARTI): Relazione  sull’ Analgesia Epidurale per il travaglio ed il parto in Italia.

Segnalo, altresì, un utilissimo documento redatto sempre dalla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva dal titolo Analgesia e travaglio di parto: oltre a far luce sulle tecniche e sulle modalità dell’epidurale, per ogni stadio del travaglio viene spiegata la dinamica dello stesso influenzata dai farmaci anestetici in uso. Insomma, un approfondimento da non perdere secondo me.

Conclusioni

Dopo questo lungo capitolo sulla partoanalgesia, suona quasi ironico il passo biblico:

Alla donna disse: «Moltiplicherò i tuoi dolori e le tue gravidanze,
con dolore partorirai figli (..)». Genesi 3,16.

Detto questo, non sono ne a favore ne contro la partoanalgesia. Mi schiero per la libertà di scelta consapevole e informata delle Donne. Sempre.

Alla prossima Review,

Marie C.

 

Sitografia

1 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-pdf-35109866447557

2 http://www.siaarti.it/Materiale%20didattico/Combinata%20spino-epidurale/capitolo%20analgesia%20manuale.doc%20(1).pdf

3 http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2011/01000/Anesthesia_Related_Maternal_Mortality_in_the.11.aspx

4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161362

5 ACOG 2017 – Obstetric Analgesia and Anesthesia (Obstet Gyneco 2017;129:e73–89) – Practice Bullentin n 177
 6 http://www.ordinefarmacistimantova.it/gli_oppioidi_nel_dolore_severo.htm
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7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660040/
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8 http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/publishahead/Epidural_Analgesia_During_the_Second_Stage_of.98262.aspx
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9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15321436
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10 https://www.breastfeeding.asn.au/search/site/epidurals%20and%20breastfeeding
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11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16306734
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12 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12583645
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13 http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2654618

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