Epatite C e gravidanza: linee guida 2017

News: pubblicato documento approvato dall’ACOG con le linee guida per il trattamento dell’infezione HCV in gravidanza.

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La Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) ha pubblicato le nuove linee guida con diagnosi, management e trattamento dell’infezione da HCV in gravidanza.

Il documento è stato succesivamente approvato dall’American College of Obstetricians and Gynecologists. Scopriamolo insieme!

Epatite C e gravidanza.

Negli Stati Uniti, l’ 1-2.5% delle gravide sono affette da epatite C e nel 5% dei casi avviene trasmissione del virus da madre a feto. Essa può compiersi in utero o durante il parto e aumenta il rischio di outcomes fetali avversi quali IUGR e basso peso alla nascita.

La prima raccomandazione è quella di sottoporre le donne con aumentato rischio per l’epatite C (vedi foto n 1) a screening per anticorpi anti-HCV.

Foto n 1: Fattori di rischio Epatite C – Linee guida italiane Gravidanza Fisiologica 2011

Gravide con HCV:

  • Dovranno astenersi dall’alcol
  • L’uso del farmaco DAA (direct-acting antiviral) è limitato in sede di ricerca clinica o nel postpartum
  • L’amniocentesi è raccomandata più del prelievo dei villi coriali
  • Escludere taglio cesareo con sola indicazione Epatite C
  • Evitare monitoraggio fetale interno, rottura delle membrane prolungata e episiotomia

Diagnosi e definizione di infezione:

Acuta: i primi 6 mesi dopo esposizione a HCV. Asintomatica nel 75% dei casi. Quando i sintomi si verificano, essi includono dolore addominale, nausea, perdita di peso, ittero o malessere. Il 15% degli individui infetti eliminano il virus spontaneamente entro 6 mesi dall’infezione

Cronica:  il virus non viene eliminato e viene ospitato in corpo per il resto della vita. Esso è responsabile della morbidità e mortalità per HCV. Asintomatico, sebbene può danneggiare progressivamente il fegato con serie conseguenze. Il 15-30% dei pazienti con infezione HCV cronica sviluppano cirrosi entro 20 anni. Il 27% di essi con cirrosi svilupperanno carcinoma epatocellulare (HCC) entro 10 anni. Quest’ultimo è la prima causa di morte da infezione HCV.

Epidemiologia-incidenza:

  • In tutto il mondo, l’ 8% delle gravide sono infette dall’ epatite C
  • Negli Stati Uniti, la prevalenza stimata per infezione prenatale da HCV è 1-2.5%.

Livelli sierici nelle donne gravide infette

Dal documento Hepatitis C in pregnancy: screening, treatment, and management
I livelli sierici di alanina amino transferasi (ALT) tendono a diminuire durante il secondo e il terzo trimestre nelle gravidanze complicate da HCV e ritornano a livelli pregravidici dopo il parto.
Di contro, i livelli sierici di RNA HCV potrebbero aumentare nelle donne infette durante il secondo e il terzo trimestre della gravidanza. I ricercatori suppongono che questo incremento possa essere legato ad una down-regulation della risposta immunologica materna.

Quali outcomes in gravidanza?

L’infezione HCV è associata a diversi outcomes avversi. E’ stato scoperto che i bambini nati da madre affetta con HCV hanno più probabilità di essere SGA o di necessitare alla nascita di ventilazione assistita. Un altro studio ha rilevato parto pretermine e anomalie congenite.
Inotre le donne affette da infezione hanno un rischio più elevato di colestasi intraepatica in gravidanza (ICP).

Management

Screening / Work-up: 

  • Effettuare lo screening anticorpi anti-HCV nelle donne con fattori di rischio alla loro prima visita prenatale.
Fattori di rischio Epatite C – Hepatitis C in pregnancy: screening, treatment, and management

Risultati:

La diagnosi di infezione HCV dipende dalla rivelazione degli anticorpi anti-HCV e HCV RNA.

  • Se i risultati iniziali sono negativi, lo screening HCV dovrebbe essere ripetuto in gravidanza nelle donne con persistenti/nuovi fattori di rischio per infezione da HCV (esempio: nuovo o continuo uso di droghe iniettate o intranasali)
  • Quando il risultato è positivo: infezione HCV attiva (acuta o cronica) o infezione passata risolta o falso positivo.
In caso di positività.

Se è positivo eseguire PCR, test quantitativo dell’acido nucleico per HCV RNA:

  1. con HCV RNA nel sangue: infezione attiva (1-3 settimane dopo l’esposizione)
  2. in una paziente con HCV RNA negativa entro gli ultimi sei mesi ma con riscontro di positività virale: infezione acuta da HCV confermata
  3. quando una paziente non ha testato precedentemente l’epatite C tramite anticorpi anti-HCV e HCV RNA non è possibile basarsi sul risultato positivo del test per distinguere la forma acuta da quella cronica.

Infine, se una donna che potrebbe essere stata esposta al virus HCV negli ultimi mesi ha un test negativo per gli anticorpi anti-HCV, eseguire comunque PCR  perchè la paziente potrebbe non essere ancora sieroconvertita.

Per le donne con infezione attiva HCV, eseguire pertanto PCR per stabilirne la linea di base della carica virale. Test di laboratorio di base dovrebbero includere: bilirubina, ALT, aspartato aminotransferas (AST), albumina,  piastrine, tempo di protrombina. Stabilirne il genotipo per il trattamento futuro.

Recommended testing sequence for identifying current hepatitis C virus infection – da Hepatitis C in pregnancy: screening, treatment, and management

Nelle donne gravide con HCV positivo effettuare lo screening di altre malattie sessualmente trasmesse come HIV, sifilide, gonorrea, clamidia e epatite B (HBV).

Trattamento:

  •  Suggerire ai pazienti con HCV, incluse le gravide, l’astensione dall’alcol
  • Nessuna delle terapie antivirali (seconda generazione DAA) è raccomandata per infezione HCV nella gravida
  • La ribavirina è controindicata in gravidanza per i suoi effetti embriocidi e teratogeni in tutti le specie animali studiate
  • I direct-acting antiviral (DAA) devono essere utilizzati solo nell’ambito di una sperimentazione clinica o nel trattamento antivirale postpartum, poiché non sono attualmente approvati per l’uso in gravidanza.

Metodi per ridurre la trasmissione verticale del virus

Diagnosi prenatale

Richiesti i test di diagnosi prenatale invasiva; alle donne va consigliato che i dati circa il rischio della trasmissione verticale sono rassicuranti ma hanno dei limiti; l’amniocentesi è raccomandata rispetto la villocentesi, data la mancanza di dati su quest’ultima.

Il travaglio.

Diversi fattori nel management del travaglio potrebbero aumentare il rischio di trasmissione verticale di HCV quale monitoraggio fetale interno, rottura prolungata delle membrane ed episiotomia. Uno studio per esempio ha riportato che la rottura delle membrane per più di 6 ore è associata ad un aumento di rischio di trasmissione.

Modalità del parto

Il TC non è raccomandato come UNICA indicazione da HCV. Questo perchè la modalità del parto – vaginale vs TC – non ha dimostrato fattori di rischio per la trasmissione verticale del virus.

Allattamento

L’allattamento non sembra essere responsabile della trasmssione verticale dell’infezione in caso di HCV. Perciò ACOG e CDC (Centers for Disease Control and Prevention) affermano che l’allattamento è sicuro nelle donne con infezione da HCV. Comunque le raccomandazioni CDC suggeriscono di astenersi allo stesso in caso di ferite sanguinanti dei capezzoli o co-infezione da HIV.

Assistenza al neonato

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Poichè gli anticorpi anti-HCV possono essere trasmessi attraverso la placenta, la misurazione dei livelli sierici nel neonato dopo il parto non è indicativa ai fini diagnostici.
L’ American Academy of Pediatrics e il Centers for Disease Control and Prevention raccomandano lo screening ai neonati nati da madre positiva all’infezione da HCV a 18 mesi dalla nascita o esame HCV RNA (in caso ad esempio di forte ansietà della famiglia) in due occasioni, a 2 e 6 mesi dalla nascita.

Conclusioni

Spero come sempre che l’articolo sopra possa essere stato utile.Vi ricordo che la sezione dedicata all’Epatite C la troviamo pure nelle linee guida italiane Gravidanza Fisiologica 2011 e nelle Nice guidelines.

Un altro documento utile che riassume tutte le patologie del fegato in gravidanza, pubblicato dall’American College of Gastronterology, è Liver Disease and Pregnancy.

Alla prossima Review,

Marie C

Sitografia

1 https://www.smfm.org/publications/248-smfm-consult-series-43-hepatitis-c-in-pregnancy-screening-treatment-and-management

2 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf

3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2532914/

4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12407583

5 https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/pregnancy

6 http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Infection/HepatitisC.htm

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