Linee guida morte endouterina fetale per la settimana Baby Loss Awareness.

Il 15 ottobre è l’International Pregnancy and Infant Loss Awareness Day, giorno dedicato alla consapevolezza sulla Morte Infantile e sulla Perdita in Gravidanza

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#BABYLOSS #WAVEOFLIGHT

In occasione della settimana (dal 9 al 15 ottobre) Baby Loss Awareness Week, per la campagna di consapevolezza sulla Morte Infantile e sulla Perdita in Gravidanza , l’articolo accennerà i punti salienti delle linee guida della Royal College of Midwives in caso di morte endouterina fetale e nato morto.

I focus della campagna inglese che negli anni ha coinvolto le nazioni di tutto il mondo, mirano al supporto materno e all’intento di far crescere la consapevolezza della perdita ‘rompendo il silenzio‘ e raccontando la propria storia attraverso l’organizzazione di una serie di eventi nel corso della settimana.

Essa si conclude il 15 ottobre quando per l’International Pregnancy and Infant Loss Awareness Day le persone di tutte il mondo saranno invitate ad accendere una candela alle ore 19 creando una Wave of Light in memoria di tutti i bambini morti prima della nascita.

Wave of light – immagine dal web

Un bambino che muore prima di nascere è un’esperienza devastante per i genitori e di chi gli sta vicino, con effetti a lunga durata.

Si fa fatica anche a scrivere di questo spesso ma succede e affrontare l’evento, sia da madre che da professionista della salute (ostetrici, ginecologi e infermieri), aiuta a superarlo e interiorizzarlo.

Il Royal College of Midwives ha elaborato nel 2012 un documento illustrativo per le donne che vivono una morte endouterina fetale fornendo loro informazioni di supporto per ciò che è accaduto e per le gravidanze successive.

Per le donne: Quando il tuo bambino muore prima della nascita – RCOG

La prima risposta che ogni genitore desidera ricevere è il perchè questo è accaduto, perchè il bambino è morto.

Non sempre è possibile dare risposta a questo.

La più comune motivazione è un ritardo di crescita  ma non sono escluse altre cause quali infezione, sviluppo anormale del feto, diabete, distacco di placenta e pre-eclampsia.

Il documento When your baby dies before birth informa le madri delle modalità di diagnosi di morte endouterina (ecografia) e della scelta del parto che in genere è vaginale e indotto.

L’induzione può avvenire subito dopo la diagnosi oppure la donna può tornare a casa per un brevissimo periodo di tempo, per ritrovare conforto, prima del trattamento.

Può attendere pure che il travaglio insorga spontaneamente, se le membrane sono integre e lei sta fisicamente bene (in genere accade entro tre settimane dalla  morte endofetale) ma questa scelta comporta comunque un check up in ospedale due volte a settimana.

Viene suggerito il parto vaginale e sèiegato loro ciò che accadrà subito dopo la nascita del bambino, inclusi i test di indagine ai quali verranno sottoposti.

E infine, non per minor importanza, il supporto emotivo.

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Esistono tante associazioni (ad esempio CiaoLapo) a sostegno per le madri che vivono questa esperienza dolorosa, perchè è la realizzazione della perdita e della consapevolezza l’ostacolo più grande.

Numerose coppie subito dopo la morte intrauterina sono sottoposte ad una prova di forza della loro relazione, soprattutto quando il dolore invece di unire li allontana.

Supporto e forza emotiva, coraggio di guardare oltre. E’ un vero e proprio lutto e come tale va rispettato.

L’esperienza non si dimentica.

Nel dolore e nell’Amore si condivide e si affronta. Interiorizzare un evento di questa portata richiede fiducia in se stessi e Tempo.

Parlarne. Realizzare. Ritrovarsi.

Essere consapevoli che è accaduto. Che non si dimentica. Che non ci sono colpe. Non sentirsi sole.

Ma quali sono le linee guida che regolano questo tipo evento clinico?

Sempre dal RCOG, ecco i principali punti salienti

Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth guideline 2010 è la prima edizione in merito che ha lo scopo di identificare evidence-based options per le donne con tarda morte endouterina fetale (IUFD: dopo 24 settimane complete di gravidanza ) di un singolo feto.

L’aspetto solidale e psicologico dell’asssitenza è trattato dalla società Sands (Stillbirth and neonatal death society).

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Per ‘stillbirth’ o ‘nato morto’ si intende il parto di un bambino senza segni vitali deceduto dopo la 24° settimana di gestazione compiuta.
 
Secondo la definizione WHO, invece, si parla di un nato morto se il parto avviene a 28 settimane o più.
 
La morte intrauterina si riferisce al feto in utero senza segni di vita.

Diagnosi: miglior metodo di indagine per late IUFD? 

  • L’auscultazione e la cardiotocografia non dovrebbero essere utilizzati per IUFD sospetto
  • Ecografia in tempo reale è essenziale per diagnosticare accuratamente uno IUDF in quanto ‘visualizza’ il cuore e la sua funzione vitale

Le donne andranno preparate alla possibilità di passivi movimenti fetali. Se la madre li riporta dopo la scansione, ripetere l’esame.

Quale miglior approccio per discutere di diagnosi e della conseguente assistenza?

Se la donna non è accompagnata, offrire immediatamente la possibilità di chiamare il suo partner, un parente o un amico.

Indagini sulle cause di late IUFD

Valutazione clinica e test di laboratorio dovrebbero essere raccomandati per accettarsi dello stato di salute della madre (incluse le coagulopatie) e valutare la causa di morte, le possibilità di ricorrenza e i mezzi per evitare ulteriori complicanze nella gravidanza successiva.
 
I genitori andrebbero informati che spesso si tratta di cause non specifiche in quasi la metà degli eventi. Se la causa è trovata essa può influenzare l’assistenza di una gravidanza futura.
 
Nella valutazione, il risultato di un test anormale non necessariamente è causa di IUFD, ricercare pertanto la correlazione tra test del sangue ed esami postmortem.
 
Le donne con Rh D negativo dovranno sottoporsi al test Kleihauer per quantificare l’emorragia materno fetale che si è potuta verificare pochi giorni prima. Anti-RhD gammaglobline andranno somministrate prima possibile dopo l’esposizione. E’ importante conoscere il gruppo sanguigno del neonato, se il prelievo non può essere ottenuto dal cordone ombelicale, il fattore RhD dovrà essere valutato usando DNA fetale libero nel  sangue materno subito dopo la nascita.

Quali test sono raccomandati per identificare le cause?

I test dovrebbero essere indirizzati a provare scientificamente le cause.
Comunemente associati alle condizioni antepartum, ricordiamo malformazioni congenite, infezioni fetali, emorragia antepartum, pre eclampsia e diabete mellito.
Tra le cause di morte intrapartum si ha il distacco di placenta, infezione materna e fetale, prolasso del cordone, ipossia/acidosi idiopatica e rottura uterina.
 

Sesso del feto e esame citologico

I genitori dovrebbero essere informati della potenziali difficoltà di stabilire il sesso del feto. Questo può essere certo con il cariotipo fetale (importante perchè il 6% di stillbirth ha anomalie cromosomiche).

Suggerire ai genitori l’esame completo postmorterm per aiutare a comprendere la causa di IUFD che può essere cruciale per il management di gravidanze future.

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Il tutto senza trascurare l’aspetto religioso e culturale della famiglia.
 Dietro a ogni esame invasivo che verrà effettuato sul feto è necessario il  consenso informato. I genitori vanno rassicurati sul fatto che, per ogni esame condotto, il feto sarà trattato con dignità e rispetto.
L’esame postmortem dovrebbe includere peso alla nascita, esame istologico e radiografie allo scheletro.
L’esame anatomo-patologico del cordone, delle membrane e della placenta dovrebbe essere raccomandato a prescindere dall’esame postmortem.

Travaglio e parto

Raccomandazioni per tempistiche e modalità del parto?

Donne con sepsi, pre eclampsia, rottura delle membrane o della placenta  sono fortemente invitate al parto prima possibile. Un approccio più flessibile e discutibile si ha se nessuna delle cause suddette è presente.

Donne con membrane integre e nessun segno clinico e di laboratorio di CID possono attendere prima di sottoporsi alla procedura ma potrebbero sviluppare, oltre l’ansia, complicanze mediche severe.

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Per  le gestanti che ritardono il parto per un periodo più lungo di 48 ore si sottoporanno al test per CID due volte nel corso della settimana; se torna a casa prima del travaglio, fornire un numero di contatto per informazioni e supporto disponibile 24 ore su 24.
Quando la madre sceglie un management di attesa va ricordato che il valore postmortem potrebbe essere ridotto e l’aspetto del bambino deteriorato.
 Il parto vaginale è raccomandato ma il TC potrebbe essere necessario in alcuni casi.

Induzione.

Combinazione di mifepristone e prostaglandine come prima linea di intervento per indurre il travaglio.
 Misoprostol può essere usato in preferenza alle prostaglandine E2 perchè è più sicuro e a basso costo. Quello vaginale è efficace quanto alla terapia orale ma è associato a meno effetti avversi.
 

Quale è la miglior pratica per indurre il parto in caso di precedente TC?

Il Mifepristone può essere usato da solo per aumentare la possibilità di travaglio entro le 72 ore (evitando l’uso di prostaglandine).
 
 
  • Alle donne con un’unica cicatrice nel segmento uternino inferiore può essere suggerita l’induzione del travaglio con prostaglandine, sicura ma non senza rischi.
  • Il misoprostol può essere usato per l’induzione del travaglio nelle donne con precendente e unico LSCS e un IUFD ma a basse dosi rispetto a quelle consigliate.
  • Con chi ha due precedenti LSCS il rischio in caso induzione al parto con prostaglandine è solo un pò più alto in caso di unico precedente LSCS.
  • Per chi ne ha più di due o con cicatrici atipiche, la sicurezza nell’induzione al travaglio non è conosciuta.

Raccomandazioni per ridurre il dolore in travaglio

L’anestesia regionale dovrebbe essere disponibile per le donne con IUFD previa valutazione di CID e sepsi.

Soluzioni per inibire la lattazione

Si consiglia la somministrazione di dopaminergici che reprimono la lattazione. Principio attivo raccomandato cabergolina.
Questi però non vanno somministrate nelle donne con ipertensione o pre eclampisia. Non usare gli estrogeni.

 Aspetto sociale-psicologico?

La morte endouterina è associata ad un aumento di depressione che può evolvere in un disordine da  stress post traumatico. A rischio soprattutto le madri con scarso supporto sociale.

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Anche i partners delle donne con IUFD possono soffrire di una risposta dolorosa ma la prevalenza di questi disordini psicologici non è conosciuta. Gli uomini dimostrano meno colpa, ansia e depressione rispetto alle donne ma anche loro possono vivere uno stress post traumatico a lunga durata. Se la reazione tra i due è discordante, la risposta al dolore può essere più lunga. E’ stato dimostrato inoltre, che le relazioni parenterali dopo un trauma di questo tipo hanno il 40% di rischio di sciogliersi dopo una morte endouterina se comparate con un normale evento nascita

Il counselling deve essere offerto a tutte le madri e i loro partner. L’approccio degli assistenti deve essere diverso e dipendere dai fattori individuali e culturali.

Follow-up

Il follow up deve essere effettuato quando saranno  pronti tutti i risultati degli esami effettuati su madre e feto.
Essi vanno informati che se la causa è individuata si può prevenire e impedire la sua ricorrenza in una prossima gravidanza.
A queste info, si aggiunge l’assistenza prenatale includendo per esempio lo smettere di fumare, la perdita di peso in caso di obesità e la possibilita di ritardare il concepimento sino a quando è stato raggiunto un equilibrio psicologico.

I genitori andrebbero avvisati che la possibilità di insorgenza di eventi avversi con un intervallo di gravidanza inferiore a sei mesi rimane basso ed è improbabile che aumenti concependo dopo. Durante l’incontro dovrebbe essere fornito ai genitori un piano per la gravidanza futura.

Gravidanze successive a morte endouterina ‘non spiegata’

Nel caso in cui non è stato possibile individuare la causa di IUFD, alla donna dovrebbe essere raccomandato di avere un ‘obstetric antenatal care’, lo screening del diabete gestazionale e biometria ecografica nel caso in cui si fosse riscontrato un feto SGA.

E’ possibile consultare l’intera guida RCOG Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth.

In Italia troviamo una sezione dedicata alla morte intrauterina nelle linee guida SIGO.
 
Un altro documento utile, che contiene una riflessione sulle politiche attuali circa questo evento poco discusso, è The Lancet-La morte in utero del 2011.

In conclusione

Questi sono eventi che toccano sia le madri che i professionisti. Di contro quest’ultimi hanno la resposabilità di sostenere la madre durante il doloroso percorso, che non si ferma alla diagnosi e al parto. Non lasciarsi coinvolgere forse? Abituarsi a questo tipo di eventi? Un pò tutto e un pò niente. Preserviamo ancora il dono dell’umanità e l’empatia insieme alla compassione sono il nostro unico modo di stare vicini alla donna.

E’ per questo che consiglio la lettura del libro

Assistere la morte perinatale – Il ruolo del personale ospedaliero nel sostegno ai genitori e ai familiari in lutto

Un pensiero a tutti i piccoli e alle loro madri, che possano cullare un giorno con dolcezza l’esperienza dolorosa che sono chiamate ad affrontare. Perchè rimane sulla pelle il gelo di quel travaglio di gioia mancata e di una nascita senza pianto.

Alla prossima review.

Marie C.

References

1 https:// www.babyloss-awareness.org

2 https://www.rcog.org.uk/en/patients/patient-leaflets/when-your-baby-dies-before-birth/?platform=hootsuite

3 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_55.pdf

4 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/epidemiology/stillbirth/en/

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