Il SECONDAMENTO: management attivo o fisiologico? Parola alle linee guida.

Assistenza durante il terzo stadio del travaglio secondo le ultime linee guida: definizione e management, gestione clinica di placenta ritenuta

Articolo aggiornato Aprile 2019

Placenta – Secondamento o terzo stadio del travaglio. Immagine dal web.

Il discorso sull’assistenza al travaglio fisiologico continua. L’articolo infatti segue l’ultimo post sull’assistenza al parto e cavalcando sempre l’onda delle linee guida suggerisce ciò che ‘accade dopo’ la nascita del bambino.

La nostra terminologia riconosce il periodo come ‘secondamento‘, quella anglo americana, invece, parla di terzo stadio (abbiamo precedentemente discusso di questo in un vecchio post).

Scopo dell’articolo è quello di riprenderne la definizione e il monitoraggio, discutere del management di questo stadio (attivo o fisiologico, quale scegliere?) e come gestire clinicamente la placenta ritenuta.

Definizione del terzo stadio del travaglio

Le linee guida internazionali riconoscono, prima ancora di dare la definizione clinica del periodo, l’importanza del momento:

è appena avvenuto il parto e la madre e il compagno conoscono per la prima volta il bambino. Garantire, pertanto, che il tipo di assistenza e gli interventi  siano all’altezza del momento, sensibile e delicato, minimizzando al massimo la separazione tra madre e neonato.

Il terzo stadio del travaglio è il tempo che va dalla nascita del bambino all’ espulsione della placenta e delle membrane.

Terzo stadio – immagine dal web

Management attivo e fisiologico

Il management attivo del terzo stadio del travaglio implica un package of care che comprende:

Il management fisiologico del terzo stadio implica un package of care che comprende:

  • Niente uso di farmaci uterotonici
  • No al clampaggio del cordone sinchè la pulsazione cessa
  • Espulsione della placenta da sforzi materni [2014].

Tempi e prolungamento del terzo stadio

Diagnosticare il prolungamento del terzo stadio del travaglio se esso non è completato entro 30 minuti dalla nascita con management attivo o entro 60 minuti dal parto con gestione fisiologica.

Monitoraggio della donna durante il secondamento

Esso comprende la valutazione delle condizioni cliniche generali (colorito e respirazione per esempio) e delle perdite di sangue vaginale.

In caso di emergenza, come emorragia post partum, placenta ritenuta o  collasso materno:

  • trasferirla in un’unità obstetric led care (seguendo i principi generali del trasferimento dell’assistenza descritti nel post)
  • monitorarla con frequenza per valutare se la rianimazione è necessaria o meno.

Cosa suggeriscono le linee guida nella scelta della donna circa il management del terzo stadio?

L’informazione è stata sempre la parola chiave e il punto forza delle linee guida. Informare infatti la donna prima del parto sul secondamento, su cosa aspettarsi con il package di assistenza (attivo o fisiologico)  per la gestione del terzo stadio di travaglio e benefici e rischi associati ad ognuno.

Spiegare alla donna che con il management attivo:

  • il terzo stadio è più breve se comparato con quello fisiologico
  • si associa nausea e vomito in circa 100 donne su 1000
  • è riconosciuto un rischio approssimativo di 13 donne su 1000 con emorragia di più di 1 litro e di 14 donne su 1000 di trasfusione di sangue

con il management fisiologico invece:

  • nausea e vomito in circa 50 donne su 1000
  • rischio approssimativo di 29 donne su 1000 con emorragia di più di 1 litro e di 40 donne su 1000 di trasfusione di sangue.

Pertanto, discutere con la donna di queste opzioni per capirne desideri e preferenze nella valutazione iniziale del travaglio.

Cosa consigliare alla gestante?

Le linee guida suggeriscono di supportare (altra keyword) il management attivo del terzo stadio perché associato ad un più basso rischio di emorragia postpartum e/o trasfusione di sangue [2014].

Se però una donna a basso rischio di emorragia postpartum richiede un management fisiologico del terzo stadio, sostenerla nella scelta [2014].

Importante documentare nelle note la decisione di accordo intrapresa circa il management del secondamento [2014].

Azioni da eseguire per management attivo: farmaci e clampaggio cordone

Per management attivo, somministrare 10 IU di ossitocina intramuscolo dopo l’espulsione della spalla anteriore o immediatamente dopo la nascita del bambino e prima che il cordone sia clampato o tagliato.

Usare l’ossitocina in quanto associata a pochi effetti collaterali rispetto all’ossitocina più ergometrina. Questo è confermato anche dalle nuove linee guida rilasciate dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità qualche mese fa sulla prevenzione PPH.

Sempre secondo le Nice Intrapartum Care, dopo la somministrazione di ossitocina, clampare e tagliare il cordone ombelicale.

Importante:

non clampare il cordone prima di 1 minuto dalla nascita del bambino a meno che ci siano preoccupazioni circa il benessere del nascituro (esempio: frequenza cardiaca minore di 60 battiti al minuto che non si velocizza).

Clampaggio del cordone – immagine dal web

Il management attivo prevede il clampaggio entro 5 minuti dalla nascita in modo da eseguire la trazione del cordone. Qualora la donna richiedesse che  il cordone venga clampato e tagliato dopo 5 minuti supportarla nella sua scelta.

Di seguito, gli articoli sul Blog sui benefici del Ritardato clampaggio del Cordone. Tu li hai letti? Trovi il link in fondo all’articolo 🙂

Trazione controllata del cordone.

Dopo il taglio del cordone, eseguire il controllo della trazione controllata del cordone (come parte del management attivo) solo dopo la somministrazione dell’ossitocina e dei segni di distacco della placenta.

Registrare il tempo di clampaggio del cordone in entrambe i management, attivo e fisiologico.

Eventi off limit e cambi di ‘rotta’ clinici

Consigliare un cambiamento da management fisiologico a management attivo se entrambi dei seguenti eventi accadono:

  • emorragia
  • la placenta non è espulsa entro 1 ora dal parto del bambino [2014].

Offrire, inoltre, un cambio di management da fisiologico ad attivo se la donna vuole un terzo stadio più corto.

Importante: non usare ne l’infusione ombelicale di ossitocina o le prostaglandine di routine nel terzo stadio di travaglio.

Placenta ritenuta

Assicurarsi un accesso endovenoso se la placenta è ritenuta e spiegare alla donna perché questo è necessario. Non usare di routine agenti ossitocinici intravenosi per espellerla bensì solo nel caso in cui la donna sanguina eccessivamente. Anche l’uso di agenti nella vena ombelicale non è consigliato.

Placenta ritenuta e secondamento manuale-immagine dal web

Se la placenta è ritenuta e le condizioni della donna sono discutibili:

  • offrire un’esplorazione vaginale per valutare il bisogno di intraprendere una rimozione manuale della placenta
  • spiegare che questa valutazione può essere dolorosa e consigliarle l’analgesia. Qualsiasi intervento da effettuare, come esplorazione uterina o rimozione manuale della placenta, va condotto in analgesia.

Concludendo: lo studio

Nella pratica clinica, come ci poniamo difronte alle linee guida internazionali?

A tal proposito, uno studio condotto negli USA ha dimostrato come ancora sia poco chiaro l’approccio alle linee guida perchè alcuni componenti del management attivo sono ‘relative’ ad altre pratiche usate durante questo stadio. Lo scopo dello studio fu pertanto quello di determinare la pratica di ‘routine’ durante il secondamento negli Usa. I protagonisti dello studio condotto furono le ostetriche professioniste, ginecologi e medici di famiglia.

I risultati.

Risposero allo studio un totale di 1243 clinici. Il massaggio uterino dopo l’espulsione della placenta risultò il metodo più utilizzato da tutti i professionisti in ogni parto. L’uso mediano della trazione del cordone e la somministrazione dell’ossitocina fu del 80% e 90% dei parti, rispettivamente. Una serie di altri interventi in uso durante il secondamento furono  analizzati, da approcci ‘hands-off ad altri più estremi. Non fu chiaro determinare come e quali condizioni influenzassero i clinici per la scelta di una tecnica o dell’altra. Di certo rimane ferma l’importanza di conoscere e seguire le linee guida per prevenire l’emorraggia post partum. Di quest’emergenza ostetrica ne riparleremo comunque.

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E come sempre, alla prossima Review. 😉

Marie C.

Nota per il lettore “Questa traduzione non è stato creata dal National Institute health of Care Excellence (NICE). Esso non è responsabile per il contenuto o la precisione di questo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

References:

https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/Recommendations#second-stage-of-labour

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28132428

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