Il diabete in gravidanza: dal periodo preconcezionale alla maternità.

Diabete preesistente, educazione e contraccezione secondo le linee guida internazionali.

Immagine dal web

Il diabete in gravidanza è una delle patologie che ha subito un incremento di diffusione negli ultimi anni divenendo così oggetto continuo di ricerca ed evidenze.

Scopo dell’articolo è quello di sottolinearne l’importanza in caso di maternità, rimanendo ancorate alle linee guida internazionali NICE e ACOG. Tratteremo il concepimento ‘programmato’ passando per l’educazione alla contraccezione durante l’adolescenza delle donne, aggiungendo i target di monitoraggio preconcezionale di glucosio e chetoni, per essere infine pronte a comprendere in pieno la gestione clinica del diabete gestazionale, al quale verrà dedicato un lungo capitolo a parte (vedi dettagli giù).

I rischi specifici per un diabete in gravidanza non controllato sono aborti spontanei, anomalie fetali, preeclampsia, morte del feto, macrosomia, ipoglicemia neonatale, iperbilirubineria fetale. A questi si aggiunge il rischio di obesità e la possibilità di insorgenza del diabete di tipo 2 nelle future progenie.

Pianificazione preconcezionale e assistenza secondo NICE ‘Diabetes pregnancy’ 2015.

Scopo delle linee guida è quello garantire alle donne con il diabete un’esperienza positiva di gravidanza e nascita fornendo informazioni, consigli e supporto che riducono i rischi di outcomes avversi per madre e figlio [2008].

1)  Informazioni sugli outcomes e rischi per madre e feto

Spiegare alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza che il controllo del livello di glucosio nel sangue, prima del concepimento e continuato durante la gestazione, ridurrà il rischio di aborti spontanei, malformazioni congenite, morte del feto o del neonato. Importante sottolineare/spiegare che i rischi possono ridursi ma non essere eliminati [2008].

Informarle, insieme ai membri della famiglia, di come il diabete influenzi la gravidanza e su come la gravidanza colpisca il diabete.

Le informazioni dovrebbero coprire a tal proposito:

  • il ruolo della dieta, del peso del corpo e gli  esercizi (vedi foto 1)

    Foto n° 1 – Nice ‘Diabetes in Pregnancy 2015’ Dieta e peso corporeo.

  • i rischi di ipoglicemia e l’alterata sensibilità alla stessa durante la gravidanza
  • come la nausea e il vomito in gravidanza possono interessare il controllo dei livelli di glucosio nel sangue
  • l’incremento dei rischi di avere un neonato LGA (large for gestational age) che incrementa le probabilità di trauma alla nascita, induzione del travaglio e taglio cesario
  • valutazione della retinopatia e della nefropatia diabetica prima e durante la gravidanza
  • l’importanza del controllo dei livelli di glucosio materni durante il travaglio e il parto, l’attaccamento precoce del bambino al fine di ridurre il rischio di ipoglicemia neonatale
  • la possibilità di temporanei problemi di salute nel bambino durante il periodo neonatale che potrebbero richiedere ammissione all’unità neonatale
  • il rischio del neonato di sviluppare obesità e/o diabete successivamente [2008].
2 L’importanza della pianificazione consapevole della gravidanza e il ruolo della contraccezione.
Le NICE ‘Diabetes in pregnancy’ 2015:

sottolineano l’importanza di evitare gravidanze non pianificate, componente essenziale dell’educazione nelle donne adoloscenti con diabete [2008, modificato 2015] e di informarle che la scelta della contraccezione è basata sulle loro preferenze (possono, quindi, usare contraccettivi orali se non ci sono controindicazioni standard al loro uso) [2015].

A questo si aggiunge di consigliare alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza:
  • di usare i contraccettivi sino a quando i livelli di glucosio nel sangue si siano stabilizzati
  • la misurazione del livello di glucosio, il suo monitoraggio, le medicine per il trattamento (inclusa l’insulina) e le medicine per le complicanze del diabete necessitano di essere valutate prima e durante la gravidanza
  • il management del diabete durante la gestazione richiede frequenti contatti con professionisti della salute [2015].

Proprio per quest’ultimo punto, fornire informazioni circa l’organizzazione sanitaria locale per il supporto durante la gravidanza (come i numeri di contatto per le emergenze) [2015].

A proposito di ‘family planning’, dall’American Diabetes association 2017.

Studi osservazionali hanno dimostrato infatti l’incremento di rischi di embriopatia diabetica, in particolare anencefalia, microcefalia, malattie congenite caridiache e regressione caudale direttamente proporzionale all’aumento di  A1C (emoglobina glicata)* durante le prime 10 settimane di gravidanza.

Da qui il supporto alla raccomandazione per ottimizzare il controllo glicemico prima del concepimento con A1C < 6.5% (48mmol/mol) al quale si associa un basso rischio di anomalie congenite.

Pertanto, per minimizzare l’insorgenza dei rischi, anche l’ADA insiste sul fatto che all’inizio della pubertà o alla diagnosi, tutte le donne fertili con diabete dovrebbero ricevere un’educazione circa:

  • i rischi relativi alle malformazioni associate alla gravidanza non pianificata e senza controllo metabolico
  • l’uso di un’efficace contraccezione per prevenire l’insorgenza della gravidanza.

L’American Diabetes Association, a proposito di questa consulenza preconcezionale, sta sviluppando degli ‘educational tools’ che abiliterà le donne a prendere decisioni informate gratuitamente.

 

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Le foto riassumono i test clinici (del preconcepimento e specifici per il diabete) da includere al counselling, secondo l’American Diabetes Association.

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Si ricorda inoltre che tutte le donne con diabete preesistente che soffrono di retinopatia o nefropatia dovranno monitorare tali patologie per evitare che progrediscano in gravidanza.

Monitoraggio dei livelli di glucosio e chetoni nel periodo preconcezionale

Tutte le donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza dovranno misurare mensilmente il loro livello di HbA1c [2008]. Va inoltre suggerito l’automonitoraggio glicemico al quale si associa, nelle donne con diabete di tipo 1, il test per la concentrazione dei chetoni nel sangue. Consigliare loro di testare la chetoniemia se diventano iperglicemici o in caso di malessere [2015].

Dagli ‘Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016’.
Le donne con diabete pregestazionale devono praticare l’autocontrollo domiciliare della glicemia: (4-8 misurazioni/die) con misurazioni preprandiali, postprandiali (1 ora dopo il pasto) e notturna.

Livelli di HbA1c nel periodo preconcezionale.

Le linee guida inglesi suggeriscono di concordare dei ‘target individuali‘ necessari per l’ automonitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue nelle donne diabetiche o in chi sta programmando la maternità, tenendo conto dei rischi di ipoglicemia [2008].

Il range del glucosio plasmatico capillare è lo stesso raccomandato per tutte le persone con diabete di tipo 1:

  • livello di glucosio plasmatico a digiuno 5–7 mmol/litre** al risveglio e
  • livello di glucosio plasmatico di 4–7 mmol/litre  prima dei pasti o in altri momenti della giornata.
Per ulteriori informazioni, blood glucose target nelle NICE guideline on type 1 diabete [2015].

I target utilizzati dall’American Congress Gynecologists and Obstetrics sono gli stessi proposti dall’American Diabetes Association:

Valori di riferimento livelli di glucosio nel sangue dall’ADA e ACOG

Stessi riferimenti per le  linee guida italiane.

Importante!

Informare le donne con diabete che stanno programmando la maternità che lo scopo della misurazione del loro livello di HbA1c  è quello di mantenerlo al di sotto dei 48 mmol/mol (6.5%), se questo è possibile senza causare ipoglicemia [2015]. Rassicurarle che una tale condotta riduce i rischi di malformazioni congenite nel bambino [2015].

Pertanto:

sconsigliare fortemente le donne con diabete che hanno livelli di HbA1c  sopra 86 mmol/mol (10%) di avere una gravidanza perchè associata ai rischi [2015].

Quali sono i farmaci sicuri?

Metformina o insulina? Foto dal web

Alle donne con diabete può essere consigliato l’uso di metformina come aggiunta o alternativa all’insulina nel periodo preconcezionale e durante la gravidanza, quando i probabili benefici relativi al miglior controllo del glucosio nel sangue superano il potenziale danno. Tutti gli altri farmaci orali per ridurre la glicemia devono essere interrotti prima della gravidanza e l’insulina sostituita [2008].

Essere consapevoli che i dati forniti dagli studi clinici e altre fonti non suggeriscono che gli analoghi dell’insulina ad azione rapida (aspart e lispro) agiscano negativamente sulla gravidanza o sulla salute del feto o del neonato [2008].

La situazione in Italia dal documento ‘Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016’.
”In Italia la percentuale di gravidanze programmate risulta inferiore al 50% nelle donne con diabete tipo 1 e al 40% in quelle con diabete tipo 2. La mancata programmazione della gravidanza e la carenza di centri di riferimento dedicati  fa sì che la situazione italiana sia ancora lontana dagli standard ottimali indicati dalla dichiarazione di St Vincent: rendere l’outcome della gravidanza diabetica simile a quello della gravidanza fisiologica. Ciò spiega, almeno in parte, sia l’ incidenza di malformazioni 5-10 volte maggiore nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale, sia l’elevata incidenza di parti pretermine e cesarei.
Sempre nel nostro paese, un’ indagine multicentrica ha evidenziato un insufficiente ricorso alla programmazione della gravidanza e alla contraccezione .
Un programma di educazione sui temi della riproduzione e della sessualità femminile deve dunque essere rafforzato nell’approccio educativo rivolto a tutte le donne diabetiche in età fertile seguite nei centri diabetologici”.
Concludendo.

Pertanto rimangono saldi alla fine della lettura dell’articolo concetti quali educazione, contraccezione e monitoraggio del glucosio pregravidico per ottimizzare i livelli di glucosio e abbassare i rischi di embriopatie nelle donne diabetiche che progettano la maternità, secondo il nostro ‘credo’, le guidelines.

Curiose del seguito? Dedicheremo ampiamente l’argomento al management e care del diabete gestazionale. Perchè non includerlo qui? E’ così tanta roba che richiede ‘protagonismo’ e approfondimento. 😀 Iscriviti alla newsletter qualora non l’avessi fatto!

E alla prossima review.

Marie C.

Note:
*emoglobina glicata: quando nel sangue si accumula troppo glucosio, le proteine in circolo tendono a “glicarsi”, cioè a legarsi a una molecola di zucchero; tra queste anche l’emoglobina (Hb), la proteina contenuta nei globuli rossi che trasporta l’ossigeno ai tessuti. Maggiore è la percentuale di emoglobina modificata (per questo detta “glicata” o “glicosilata”), più frequenti e gravi sono gli episodi di iperglicemia avvenuti nelle settimane precedenti al test e quindi più scarso è il controllo del diabete.
** mmol/l: i valori ematici di glucosio vengono espressi in milligrammi per decilitro (mg/dL) oppure in millimoli per litro (mmol/L); quest’ultima unità di misura è quella adottata dal SI e come tale rappresenta lo standard di riferimento a livello internazionale. In rete esistono diversi siti che permettono la conversione da mg/dL a mmol/L e viceversa.

Sitografia

https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-Recommendations#preconception-planning-and-care-2

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf

http://www.standarditaliani.it/skin/www.standarditaliani.it/pdf/STANDARD_2016_June20.pdf

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