Misurazione del battito cardiaco fetale nella valutazione iniziale della donna in travaglio. Auscultazione intermittente o CTG continua? Gli studi.

Parte IV: Assistenza durante il travaglio

Aggiornato Febbraio 2019

From Call the midwife movie, picture from web.

Monitoraggio fetale intrapartum

Il monitoraggio fetale intrapartum ha come scopo quello di determinare l’abilità del feto a rispondere positivamente allo stress del travaglio.

Per quanto riguarda la frequenza cardiaca fetale come parte della valutazione iniziale in travaglio di parto, le linee guide internazionali suggeriscono di offrire l’ AUSCULTAZIONE del battito cardiaco fetale al primo contatto con la donna in caso di sospetto o travaglio attivo.

La valutazione con auscultazione intermittente, che va registrata insieme alla presenza o meno di accelerazioni o decelerazioni, deve essere effettuata immediatamente dopo la contrazione per almeno 1 minuto.

Gli strumenti che si possono utilizzare sono lo stetoscopio di Pinard o un dispositivo doppler ultrasound.

L’auscultazione potrebbe divenire continua (cardiotocografia o EFM) nel caso in cui siano presenti i fattori di rischio elencati nel precedente articolo, oppure, se dall’auscultazione intermittente si rilevano anomalie del battito cardiaco fetale.

Ricorda che qualsiasi decisione va condivisa e discussa con la donna.

Le linee guida

Ma cosa suggeriscono esattamente le linee guida NICE? L’American Congress of Obstetricians and Gynecologists? E in Italia?

Continua a leggere per saperne di più! 😉

Dalle Nice Intrapartum care 2014:

Offrire l’auscultazione del battito cardiaco fetale al primo contatto con la donna in caso di sospetto o travaglio attivo e ad ogni ulteriore valutazione:

  • usare o lo stetoscopio di Pinard o dispositivo ultrasound doppler;
  • effettuare l’auscultazione immediatamente dopo la contrazione per almeno 1 minuto e registrarla come single rate;
  • registra accelerazioni e decelerazioni se sentite;
  • palpare la pulsazione del battito cardiaco materno e differenziare tra battito materno e fetale

IMPORTANTE: Per le donne a basso rischio di complicazioni gli studi che comparono CTG continua e auscultazione sono insufficienti a proposito degli outcomes nocivi (o meno) nella donna e nel bambino.

 Ma se fosse la donna a richiedere la cardiotocografia (e quindi non solamente l’auscultazione) come parte della valutazione iniziale, che fare?

Discutere dei rischi, benefici e limiti ma supportarla nelle scelte.

Inoltre.

Offrire la cardiotocografia continua se sono presenti uno dei fattori di rischio raccolti nell’ articolo precedente e spiegarlo alla donna.

Offrire la cardiotocografia se l’auscultazione intermittente indica possibili anomalie del battito cardiaco fetale e spiegare alla donna del perché di questa condotta.

Se il tracciato è normale dopo 20 minuti, ritornare all’auscultazione intermittente a meno che sia la donna a chiedere la cardiotocografia continua

Se la morte fetale è sospetta, nonostante la presenza di un’apparente registrazione del battito cardiaco fetale, offrire una valutazione ecografica in tempo reale per determinare la vitalità/sopravvivenza del feto.

In Italia

L’auscultazione intermittente può essere fatta con stetoscopio di Pinard o strumento Doppler, annotata in cartella o nel partogramma con data, ora e firma; si consiglia tuttavia, se possibile, l’utilizzo del cardiotocografo, per la maggior facilità di interpretazione e la possibilità di conservare un supporto cartaceo.

Dall’ ACOG: auscultazione intermittente o CTG continua in travaglio di parto?

Anche secondo la Commitee opionion ACOG in un articolo che argomenta  gli ‘approcci per limitare gli interventi durante il travaglio e il parto‘ del Febbraio 2017, alle donne a basso rischio è possibile offrire solo l’ascultazione intermettente durante il travaglio.

Nell’ articolo viene spiegato che il monitoraggio elettronico fetale (EFM) fu introdotto per ridurre l’incidenza della morte perinatale, della paralisi cerebrale e come alternativa alla pratica di auscultazione intermittente. Nonostante queste ragioni, l‘uso diffuso dell’ EFM non ha migliorato gli outcomes sopracitati quando fu applicato alla donne a basso rischio.

Ma quali sono le donne che rientrono in questa categoria?

Sempre secondo esso, rientrano le donne che

  • non hanno tracce di meconio
  • emorragie intrapartum
  • incremento di rischi che sviluppino acidemia fetale durante il travaglio (anomalie congenite, IUGR)
  • condizioni materne che possano compromettere il benessere fetale (diabete o ipertensione).
Che fare pertanto?

Per facilitare l’opizione dell’ascultazione intermittente, sia ostetrici che ginecologi dovrebbero considerare l’adozione di protocolli per l’uso di dispositivi Doppler a mano per le donne a basso rischio che desiderano questo genere di monitoraggio durante il travaglio.

D’altronde, l’auscultazione intermittente facilita libertà di movimento pertanto più comfort alle donne.

Da Royal College of Midwives gli studi a supporto AI

Il Royal College of Midwives ha pubblicato nel 2012 un’evidence based a proposito dell’auscultazione intermittente in travaglio.

L’articolo, seppur datato, offre tanti punti di riflessione. Intanto ci informa che l’auscultazione intermittente (IA) del BCF fu il metodo di scelta della valutazione fetale durante il travaglio sino all’introduzione del monitoraggio elettronico fetale (EFM) nel tardo 1960. Questo tipo di nuova tecnologia ha guadagnato presto terreno e negli anni successivi diversi studi controllati sono stati effettuati comparando le due pratiche, EFM e IA.

Gli studi secondo l’articolo.

Questi hanno suggerito che non c’è nessun miglioramento significativo negli outcomes per il bambino con uso di EFM durante il travaglio in gravidanze a basso rischio (Mahomed et al. 1994; McDonald et al. 1985; Kelso et al. 1978; Haverkamp et al.1976).

Altri studi, negli anni a seguire, supportati da Cochrane systematic review comparano gli outocomes neonatali dopo l’uso di EFM ed IA (Alfirevic et al. 2006). Sebbene il EFM fu collegato alla riduzione delle convulsioni neonatali non ci fu differenza significativa nella mortalità infantile o di altre misure standard del benessere neonatale e della donna.

Ulteriori considerazioni.

Pateman et al. (2008) discussero come EFM non è sensibile al 100% o specifico per diagnosticare la paralisi cerebrale. Un altro studio a supporto di questo (by Schiermeier et al. (2008) mostrò il 95% di sensibilità per ‘sospetta’ patologia ma una bassa specificità fetale.

Il problema dell’EFM come strumento predittivo della compromissione fetale è che ha una bassa specificità (la capacità di identificare i feti senza distress) e il conseguente aumento di parti operativi senza mostrare la riduzione della mortalità perinatale o dell’incidenza della paralisi cerebrale (Ayres-de-Campo 2010; Alfirevic 2006).

E ancora.

Secondo altri studi (Thacker et al. stated in 2004) la decisione circa il monitoraggio fetale  andrebbe discusso tra donna e ostetrica  durante la gravidanza.

L’EFM non dovrebbe essere offerto come ‘sostituto’ e non dovrebbe interferire con l’assistenza continua durante il travaglio (MIDIRS 2008).

Anche nell’ultima guida ostetrica inglese pubblicata da RCOG solo qualche mese fa viene ribadito che

le evidenze sostengono che l’auscultazione intermittente in travaglio (dispositivo Doppler o Pinard) può ridurre il rischio di interventi medici in travaglio.

Differenze.

Dal Journal of Midwifery & Women’s Health un articolo dedicato all’auscultazione intermittente  con una tabella che confronta il ‘tempo’  durante la I e la II fase del travaglio di parto secondo l’ACOG, SOCG, AWHONN, ACNM, RCOG.

 L’American College of Obstetricians and Gynecologists e il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (di conseguenza anche NICE) suggeriscono entrambi auscultazione ogni 15 minuti durante la fase attiva del travaglio di parto e ogni  5 minuti durante il second stage (Liston et al. 2007).
Le NICE inoltre, dal 2007 con conferma nelle ultime 2014,  riferiscono  auscultazione dopo la contrazione.
Goodwin (2000) aggiunse che l’auscultazione può ‘facilmente’ rilevare tachicardia fetale, bradicardia, segni di accelerazioni e decelerazioni ma non offre ampie informazioni circa la descrizione del pattern del FHR o il tipo di decelerazione. Così come la varibilità.
Pertanto i  due metodi IA e EFM sono equivalenti in termini di outcomes neonatali ma non nella determinazione di variabilità e tipo di decelerazioni (ACNM 2010).
Ulteriori considerazioni.
A tal proposito, uno studio interessante presente sulJornal Clinical Medicine Research condotto nel 2015 si chiede nella sua analisi:
nell’auscultazione intermittente della frequenza cardiaca fetale è possibile che si perdano le decelerazioni tardive?
A voi la lettura.

E in caso di gravidanza gemellare?

Sempre il  RCOG ne raccomanda il EFM in travaglio.
E’ in corso comunque uno studio Cochrane circa l’auscultazione intermittente in travaglio per il benessere fetale che include le gravidanze gemellari.
Ne attenderemo insieme gli esiti.

Non è finita! Altra Cochrane review: efficacia dei dispositivi usati per IA

Un altro studio recentissimo, Cochrane review febbraio 2017,  ha pubblicato i risultati circa l’efficacia dei dispositivi usati per IA della frequenza cardiaca fetale includendo frequenza e durata dell’auscultazione.
I ‘tools’ in questione sono lo stetoscopio di Pinard e il dispositivo hand-held Doppler.

L’uso di un dispositivo Doppler a mano o CTG intermittente con trasduttore addominale senza tracciato cartaceo per AI in travaglio fu associato con incremento di taglio cesareo per distress fetale se comparato con il monitoraggio con Pinard.

Non c’è una chiara differenza circa gli outcomes neonatali (basso indice di Apgar a 5 minuti dopo il parto, convulsioni neonatali o mortalità perinatale). Esiti a lungo termine per il bambino (inclusi i disturbi dello sviluppo neurologico e la  paralisi cerebrale) non sono stati riportati.

Pertanto?

La qualità dell’evidenza fu comunque valutata come moderata a molto bassa e diversi importanti outcomes non furono affermati. Ciò significa che rimane l’incertezza circa l’uso di IA della FHR in travaglio.

Sono necessari, infatti, secondo questo studio, ulteriori ricerche che valutano più approfonditamente i risultati a breve e lungo termine comparando questi due diversi tools di monitoraggio e il timing per AI.

Per concludere.

Ci toccherà attendere ma intanto .. auscultazione intermittente post contrazione per almeno un minuto in travaglio fisiologico e libertà e comfort alla donna!

Spero abbiate trovato l’articolo, oltre che lungo, utile. Fatemi sapere lasciando un commento.

E alla prossima review.

Marie C.

NOTA AL LETTORE “Questa traduzione non è stato creata dal NICE (ne tanto meno da RCOG o ACOG) che appunto non è responsabile per il contenuto o la precisione di quest’ultimo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Sitografia:
1 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

2 https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co687.pdf

3 https://www.rcm.org.uk/sites/default/files/Intermittent%20Auscultation%20(IA)_0.pdf

4 https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/intermittent-auscultation-for-twin-pregnancies-in-labour-query-bank/

5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4625811/

6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28191626

7 http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/linee-guida-sulla-sorveglianza-del-benessere-fetale-nel-travaglio-del-parto/view

 

2 pensieri riguardo “Misurazione del battito cardiaco fetale nella valutazione iniziale della donna in travaglio. Auscultazione intermittente o CTG continua? Gli studi.

  1. Ciao Marie,
    wow complimenti per questo sito e per gli articoli che scrivi, stai facendo un gran favore a tutte!

    Volevo chiedere una cosa: in questa Parte IV, ho letto che “L’auscultazione intermittente può essere fatta con stetoscopio di Pinard o strumento Doppler, annotata in cartella o nel partogramma con data, ora e firma; si consiglia tuttavia, se possibile, l’utilizzo del cardiotocografo, per la maggior facilità di interpretazione e la possibilità di conservare un supporto cartaceo”. Questo significa che l’auscultazione intermittente dovrebbe essere fatta registrando su carta del cardiotocografo senza la contemporanea registrazione dell’attività contrattile. Mi trovo completamente d’accordo ma spesso ho discusso con colleghe e colleghi in merito a questo: c’è chi dice che l’auscultazione intermittente dovrebbe essere fatta senza assolutamente registrare su carta, ma soltanto con l’annotazione sul partogramma, perché, una registrazione su carta di 1 minuto goni 15 minuti senza registrazione Toco, non ha alcun senso, o meglio, non ha alcuna validità e potrebbe addirittura ritorcersi contro l’ostetrica in caso di disputa legale.
    Posso chiederti dove hai estrapolato questa raccomandazione?

    Grazie mille!

    1. Ciao Maria, grazie mille intanto per il tuo commento all’articolo sopra. 🙂
      L’informazione l’ho estratta dalla linea guida su prove di efficacia della Regione Emila Romagna ‘La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto’ (pagina 21 del pdf http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/leggi/regionali/linee-guida/linee-guida-sulla-sorveglianza-del-benessere-fetale-nel-travaglio-del-parto/view). Che supportino, per l’aspetto legale, più una sorveglianza continua (quindi BCF e toco) che intermittente? E’ probabile. La guida per intero dovrebbe fornire qualche risposta in più.
      Spero di esserti stata utile.
      Marie <3

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