Monitoraggio del benessere fetale in travaglio: presenza di meconio e care del neonato.

Aggiornato Marzo 2019

Meconium aspiration syndrome – Foto dal web.

Presenza di meconio.

Parte VII: Assistenza durante il travaglio

Per garantire il  benessere fetale in travaglio è necessario valutare, durante l’assistenza continua, la presenza o meno di meconio.

Quale condotta è suggerita dalle linee guida internazionali?

Il meconio, cos’è in breve.

Il meconio è una sostanza densa, di color verde scuro, inodore e sterile presente nell’intestino del feto. Composta di acqua (72-80%), secrezioni intestinali, cellule squamose desquamate, pigmenti biliari, lanugo e sangue. In generale l’emissione di meconio è un evento post natale che si verifica entro le prime 24-48 ore dalla nascita.

Il suo passaggio nel liquido amniotico può essere dovuto a

  • evento fisiologico correlato alla maturazione dell’apparato gastrointestinale in cui sono aumentati i livelli di motilina;
  • ipossia fetale;
  • diarrea fetale dovuta a tireotossicosi o infezione.

Definizione di ‘meconio significante’ secondo ultime linee guida

 Il meconio ‘significante‘ è definito come liquido amniotico ‘denso’ di colore verde scuro/nero o liquido amniotico ‘tinto’ per la presenza di grumi di meconio.

In caso di presenza significativa di meconio garantire

  • al neonato:

l’assistenza di professionisti della salute qualificati nel prelievo del sangue fetale e nella rianimazione neonatale  e

  • alla madre:

trasferimento della donna in un obstetric led care secondo i principi generali dello stesso in travaglio.

Liquido amniotico: classificazione e significato clinico

Tabella n 1, dal ‘Manuale di sala parto -II edizione 2008. A. Valle, V. Meregalli, S. Bottino, A. Zanini’.

Prevalenze.

La prevalenza di meconio in travaglio è

  • <32° settimana: rara
  • 37-41° settimana: 7-22%
  • >41° settimana: 30-40%

Al momento dell’aminioressi o della rottura spontanea delle membrane è utile raccogliere alcuni millilitri di liquido amniotico in una provetta e conservarlo durante l’arco del travaglio per averne riscontro obiettivo.

In quanti lo fanno?

Prognosi

La comparsa di liquido amniotico tinto di meconio a travaglio avanzato è un segno prognostico più sfavorevole rispetto al riscontro dello stesso all’inizio del travaglio.

Come conseguenza dello stato asfittico entrano in gioco meccanismi compensatori che determinano l’irrorazione preferenziale degli organi di maggiore importanza per la sopravvivenza del feto, ovvero il fegato, il cervello, il cuore (centralizzazione del circolo).

Tra gli organi la cui irrorazione viene precocemente ridotta vi è l’intestino e l‘ipossia, che di conseguenza si verifica a questo livello, sarebbe la causa principale dei fenomeni di iperperistalsi, responsabili dell’emissione di meconio da parte del feto.

La paralisi asfittica degli sfinteri, invece, interverrebbe molto più tardi e solo come fenomeno pre-terminale.

Complicanze.

Le complicanze associate sono:

Assistenza ai neonati in presenza di meconio

  In presenza di ogni grado di meconio (Tabella 1):

  • non aspirare le vie aeree superiori del neonato (nasofaringe e orofaringe):

-prima dell’espulsione delle spalle e del tronco;

-se il bambino ha una valida respirazione, normale frequenza cardiaca

e vigoroso tono muscolare ;

  • non intubare se il neonato presenta normale respirazione – frequenza cardiaca – tono muscolare.

In caso di presenza di meconio significante:

-e il neonato è ‘depresso’, seguire le linee guida nazionali sulla rianimazione neonatale, inclusa precoce laringoscopia e aspirazione sotto visione diretta

-oppure se è sano osserva attentamente il bambino all’interno di un’unità con immediato accesso alla neonatologia. Esegui queste osservazioni a 1 ora e 2 ore dalla nascita e dopo ogni 2 ore sino alle 12 ore post parto.

 Presenza di meconio ‘non significante’.

Se c’è stato un ‘non significante’ meconio, osserva il bambino a 1 ora e 2 ore dalla nascita indipendentemente dal birth sitting.

Osservazione del neonato.

  Se una delle seguente condizioni è osservata  dopo qualsiasi grado di meconio (Tabella n 1) chiedere al neonatologo di valutare il neonato

  • frequenza respiratoria sopra i 60 per minuto;
  • presenza di crepitii auscultatori;
  • frequenza cardiaca sotto i 100 o sopra i 160 battiti/minuto;
  • tempo di riempimento capillare (capillary refill time) sopra i 3 secondi
inoltre
  • temperatura del corpo di 38° C o sopra o 37.5° in 2 occasioni lontani 30 minuti;
  • saturazione di ossigeno sotto il 95% (la misurazione della stessa è opzionale dopo un non significante meconio);
  • presenza di cianosi centrale confermata dalla pulsossimetria se disponibile [NICE 2014].

Infine, spiegare i risultati alla donna e informarla a cosa servono e con chi parlare in caso di dubbi/preoccupazioni [NICE 2014].

E l’ACOG?

L’American Congress of Obstetrics and Gynecologists, nella Committee opinion Marzo 2017, raccomanda:

  • i neonati con liquido amniotico tinto di meconio a prescindere se sono vigorosi o no, non dovrebbero ricevere di routine aspirazione intrapartum. Comunque , la presenza di liquido amniotico tinto è una condizione che richiede la disponibilità di un team appropriato per la rianimazione neonatale che include intubazione endotracheale;
  • la rianimazione dovrebbe seguire gli stessi step dei neonati con liquido amniotico tinto o chiaro.

Le linee guida nel corso degli anni

Prima delle linee guida del 2005, il management del neonato con liquido amniotico tinto di meconio includevano l’aspirazione dell’orofaringe e nasofaringe sul piano perineale dopo l’espulsione della testa ma prima di quella delle spalle (aspirazione intrapartum). Dal 2005 le guidelines non supporteranno più questa pratica perchè non è efficace nel diminuire il rischio di sindrome di aspirazione.

Nel 2015 le linee guida furono aggiornate per riflettere le nuove evidenze circa il management dei neonati non vigorosi con liquido amniotico tinto. L’intubazione di routine e l’aspirazione tracheale non sono più necessari. Se il neonato è vigoroso con una buona respirazione e tono muscolare, potrebbe stare con la madre e ricevere i primi step del newborn care.
Aspirare delicatamente il meconio dalla bocca e dal naso con bulb syringe (una siringa a forma di pipetta) solo se necessario.

In caso di neonato depresso (attività respiratoria assente o depressa, ipotonia e/o frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti/minuto):

può essere necessario effettuare l’aspirazione in laringoscopia diretta con aspirazione del meconio residuo dall’ipofaringe e l’intubazione con successiva aspirazione tracheale. In ogni caso deve essere avviata un’assistenza ventilatoria in relazione alle condizioni del neonato e alla sua risposta alle manovre assistenziali.
Pertanto
”un appropriato intervento di supporto alla ventilazione e ossigenazione dovrebbe essere iniziato come indicatore per ogni neonato e, se le vie aeree sono ostruite, questo potrebbe includere intubazione e aspirazione (ACOG March 2017)”.

Riassumendo

The Committee on Obstetric Practice concorda con le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics and l’ American Heart Association che i neonati con liquido amniotico tinto di meconio, a prescindere che essi siano vigorosi o no, non dovrebbero più ricevere regolarmente l’aspirazione intrapartum. In più, questa condizione richiede la presenza e la disponibilità di un team specializzato nella rianimazione neonatale inclusa l’intubazione endotracheale (Neonatal Advanced Life Support). Si ricorda che non c’è differenza di assistenza nella rianimazione tra feto nato con liquido tinto di meconio e neonato con liquido chiaro.

Sindrome di aspirazione da meconio.

 La sindrome di aspirazione da meconio (MAS) è una malattia respiratoria neonatale causata dall’inalazione del meconio nell’albero tracheobronchiale; l’aspirazione si può verificare prima, durante o immediatamente dopo il parto.
Dal 5 al 30% dei parti a termine e post termine sono complicati da liquido tinto di meconio e di questi il 2-10% progredisce a sviluppo di MAS.
Essa può determinarsi in utero a seguito del gasping fetale o alla nascita con i primi atti respiratori.
Da un punto di vista fisiopatologico l’aspirazione del meconio si caratterizza per
  • ostruzione meccanica delle vie aeree
  • infiammazione e conseguente edema alveolare e parenchimale (azioni mediate da citochine ed eicosanoidi)
  • inibizione della produzione di surfactante.
Si instaura pertanto
  • ipossiemia dovuta a diminuita ventilazione alveolare, ipertensione polmonare con shunt destro – sinistro attraverso il forame ovale o il dotto arterioso.

E tra le complicanze insorge quella infettiva perchè, sebbene il meconio sia sterile, la componente mucopolisaccaridica è un ottimo terreno di coltura, soprattutto per l’Escherichia coli.

La diagnosi è data da RX torace ed emogasanalisi; del trattamento ne abbiamo già parlato trattando le linee guida sopra ma si rimanda ad un testo di neonatologia per eventuale approfondimento.

Per concludere, recenti studi e prevenzione MAS.

Diverse ricerche sono state condotte per prevenire la sindrome di aspirazione da meconio nel neonato. Una di queste, pubblicata su Cochrane Library,  discute l’importanza dell’amnioinfusione alla quale in effetti si associa un miglioramento dell’outcome perinatale ma non è chiaro se i benefici siano più dovuti alla diluzione del meconio o alla risoluzione dell’oligoidramnios.

Un altro studio che ha rivelato benefici ma necessita di ulteriori approfondimenti, discute di una terapia di broncolavaggio polmonare con surfactante diluito. A questo si aggiungono altre due ricerche che studiano l’importanza dell’uso di surfactante (che ne riduce il distress respiratorio nel neonato) o di antibiotici in caso di liquido amniotico tinto per prevenire infezioni come la corionamniosite.

Infine, l’invito alla lettura e all’approfondimento.

Come spesso ribadito negli altri post, la lettura e la condivisione migliorano il  sapere, seppur nel piccolo.

A tal proposito vi allego un  documento tutto italiano della società AOGOI sulla Sindrome da Aspirazione da meconio nel quale si discute sull’aspirazione intrapartum e sulla letteratura che, a sostegno o meno di questa, è ancora discussa.

Anche per questa volta, spero di aver raggiunto il mio obiettivo di ‘divulgazione’ colmando ‘internazionalmente’ qualche lacuna  in materia di ‘meconio’ 😉

Alla prossima Review.

Marie C.

Nota per il lettore “Questa traduzione non è stato creata dal National Institute health of Care Excellence (NICE). Esso non è responsabile per il contenuto o la precisione di questo. L’edizione inglese originale sarà l’edizione vincolante e autentica “

Bibliografia e sitografia

1 Libro Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni Ginecologia e ostetricia, IV edizione III ristampa 2006

2 Manuale di sala parto -seconda edizione 2008. A. Valle, V. Meregalli, S. Bottino, A. Zanini.

3 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/intrapartum-care-for-healthy-women-and-babies-35109866447557

4 http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co689.pdf?dmc=1&ts=20170613T2013267556

5 http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/

6 https://books.google.it/books?id=KA7RDAAAQBAJ&pg=PR12&lpg=PR12&dq=trattamento+della+sindrome+di+aspirazione+di+meconio+nel+neonato+linee+guida+pediatriche&source=bl&ots=9lqZyCR8ZK&sig=DOVnAWC-j-Z-Z8wqyyiemMxurGw&hl=it&sa=X&ved=0ahUKEwjixZaTycfUAhUC6xQKHbm0DCEQ6AEINzAE#v=onepage&q=trattamento%20della%20sindrome%20di%20aspirazione%20di%20meconio%20nel%20neonato%20linee%20guida%20pediatriche&f=false

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